La miocardiopatía hipertrófica no obstructiva supone alrededor de un tercio de los casos de miocardiopatía hipertrófica y no tiene ningún fármaco aprobado que modifique su curso. Una revisión sistemática publicada en octubre de 2026 en Journal of the American Heart Association por cardiólogos de la Universidad de Illinois reúne 29 estudios prospectivos con fármacos de nueve familias distintas hechos en adultos con esta forma de la enfermedad. Los cuenta uno a uno, sin combinarlos en un metaanálisis [1].
Resumen en audio · 2 minutos
Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva: revisión sistemática de 29 estudios con fármacos
Su conclusión general es que la respuesta a los fármacos en la miocardiopatía hipertrófica sin obstrucción parece depender del mecanismo de cada uno y de la fase de la enfermedad en que se prueban. Entre los estudios que recoge están los dos de fase 3 con inhibidores de la miosina, ya comentados en CardioTeca, y el primer estudio aleatorizado que compara un betabloqueante con verapamilo en pacientes sin obstrucción, el estudio TEMPO II.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se hizo la revisión sistemática
- Inhibidores de la miosina en los estudios ODYSSEY-HCM y ACACIA-HCM
- Betabloqueante o verapamilo en el estudio TEMPO II
- ARA-II, ARM y sacubitrilo/valsartán en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva
- Ninerafaxstat y los otros moduladores metabólicos
- Los iSGLT2, con un solo estudio publicado
- Lo que la suma de los datos no puede decir
Lo que sabíamos hasta ahora
La miocardiopatía hipertrófica se clasifica en obstructiva o no obstructiva según el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En la forma obstructiva hay dos inhibidores de la miosina cardiaca aprobados, mavacamten y aficamten, que reducen el gradiente. En la forma no obstructiva no hay gradiente que reducir y, según explica la propia revisión, el tratamiento se ha extrapolado de la forma obstructiva y de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
En las dos guías vigentes, casi todas las recomendaciones específicas para estos pacientes tienen nivel de evidencia C. La guía ESC 2023 de miocardiopatías, ante el dolor torácico de esfuerzo sin obstrucción, da clase IIa con nivel de evidencia C a los betabloqueantes y a verapamilo (verapamil) o diltiazem, y clase IIb con nivel de evidencia C a los nitratos orales y a la ranolazina; para la insuficiencia cardiaca de estos pacientes remite a la guía ESC de insuficiencia cardiaca de 2021 [2].
La guía AHA/ACC 2024 de miocardiopatía hipertrófica da clase 1 con nivel de evidencia C-LD a un betabloqueante o a un calcioantagonista no dihidropiridínico ante angina o disnea de esfuerzo [3]. Da clase 2a con nivel C-EO a los diuréticos si la disnea persiste y clase 2b con nivel C-LD a los IECA y los ARA-II para los síntomas. La única recomendación de ese apartado con nivel de evidencia B es la de valsartán (valsartan) en menores de 45 años con una variante sarcomérica y un fenotipo leve, para frenar el remodelado (clase 2b, nivel B-R).
Según la revisión, la mayoría de los estudios con fármacos en esta forma de la enfermedad son pequeños y no tienen potencia para detectar diferencias en hospitalizaciones, arritmias o mortalidad. Hasta el estudio TEMPO II, publicado en 2026, ningún estudio aleatorizado había probado un betabloqueante o un calcioantagonista solo en pacientes sin obstrucción.
Cómo se hizo la revisión sistemática
Los autores buscaron en PubMed, en el registro Cochrane CENTRAL y en ClinicalTrials.gov hasta el 30 de septiembre de 2025 y actualizaron después los datos con los resultados intermedios y preliminares más recientes. De 713 registros cribados incluyeron 29 estudios prospectivos con fármacos en adultos con miocardiopatía hipertrófica no obstructiva, aleatorizados o no: 21 con resultados publicados o intermedios, 3 con resultados preliminares comunicados por las compañías y 5 en marcha, todavía sin datos.
Las nueve familias son los inhibidores de la miosina, un modulador del sarcómero, los moduladores metabólicos, los ARA-II, sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), los iSGLT2, los betabloqueantes y los calcioantagonistas. El tamaño de los estudios va de 19 a 580 pacientes.
La revisión no combina los resultados en un metaanálisis. Por la heterogeneidad de diseños, poblaciones, seguimientos y variables, los autores hicieron una síntesis narrativa por familia y por dominio: función diastólica, estructura cardiaca, biomarcadores, energética miocárdica, capacidad de esfuerzo y síntomas. Evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio, pero no registraron el protocolo antes de empezar ni graduaron la certeza de los resultados con el sistema GRADE, dos limitaciones que ellos mismos señalan.
Inhibidores de la miosina en los estudios ODYSSEY-HCM y ACACIA-HCM
Los inhibidores de la miosina son la familia con más estudios en la revisión (siete) y la única con dos estudios de fase 3 terminados. Mavacamten se probó en el estudio de fase 2 MAVERICK-HCM y en el estudio ODYSSEY-HCM, de fase 3, con 580 pacientes. A las 48 semanas, la puntuación clínica del cuestionario de miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) mejoró 2,7 puntos más que con placebo y el consumo pico de oxígeno, 0,47 mL/kg/min más, sin alcanzar la significación exigida en ninguna de las dos variables principales [4]. La fracción de eyección bajó del 50% en el 21,5% de los pacientes con mavacamten y en el 1,7% con placebo. CardioTeca lo comentó en mavacamten en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva.
Aficamten se probó en la cohorte 4 del estudio REDWOOD-HCM, en su extensión abierta FOREST-HCM y en el estudio ACACIA-HCM, de fase 3, con 517 pacientes. La revisión solo recoge sus resultados preliminares. El artículo completo, publicado en agosto de 2026, describe a las 36 semanas una mejora de 3,0 puntos en la puntuación clínica del KCCQ (IC 95%: 0,5 a 5,5) y de 0,67 mL/kg/min en el consumo pico de oxígeno, las dos significativas, con una fracción de eyección por debajo del 50% en el 10,5% de los tratados [5]. Los detalles están en aficamten en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva y el estudio ACACIA-HCM.
La revisión incluye además dos fármacos nuevos con resultados preliminares comunicados por las compañías, sin publicación revisada: HRS-1893, otro inhibidor de la miosina probado frente a placebo en un estudio de fase 2, y EDG-7500, un modulador del sarcómero probado en la parte D del estudio CIRRUS-HCM, abierta y sin grupo control. Ni mavacamten ni aficamten tienen la forma no obstructiva entre sus indicaciones. En España, aficamten está autorizado y no se comercializa, según CIMA a 31 de octubre de 2026.
Betabloqueante o verapamilo en el estudio TEMPO II
El estudio TEMPO II, hecho en dos hospitales daneses, es el primero aleatorizado que compara un betabloqueante con un calcioantagonista solo en pacientes sin obstrucción [6]. Incluyó a 32 pacientes con un grosor de al menos 15 mm, sin gradiente mayor de 30 mmHg en reposo ni con maniobras y con al menos un dato de gravedad: clase funcional II o más, NT-proBNP por encima de 300 ng/L o taquicardia ventricular no sostenida. Cada uno recibió, en orden aleatorio y con doble ciego, bisoprolol hasta 7,5 mg, verapamilo hasta 360 mg y placebo, en tres periodos de 35 días; las mediciones se hicieron tras dos semanas con la dosis estable.
La población tenía pocos síntomas: el 53% estaba en clase funcional I y la mediana de la puntuación global del KCCQ era de 91 sobre 100. La variable principal, el consumo pico de oxígeno, fue 1,8 mL/kg/min menor con bisoprolol que con verapamilo (IC 95%: −3,2 a −0,4) y 2,5 mL/kg/min menor que con placebo; con verapamilo no cambió respecto a placebo. Frente a placebo, el bisoprolol redujo la frecuencia cardiaca en el pico del esfuerzo 37 latidos por minuto y el verapamilo, 17.
Las variables secundarias también separaron a los dos fármacos. El bisoprolol empeoró 6,6 puntos la puntuación global del KCCQ, subió el NT-proBNP 165 ng/L y aumentó el volumen auricular izquierdo indexado 13 mL/m², sin cambios en las velocidades e′. El verapamilo no cambió la puntuación global del KCCQ, redujo el NT-proBNP 177 ng/L y aumentó las velocidades e′ septal y lateral. La clase funcional no cambió con ninguno de los dos.
| Variable | Bisoprolol frente a placebo | Verapamilo frente a placebo |
|---|---|---|
| Consumo pico de oxígeno (mL/kg/min) | −2,5 (P = 0,002) | −0,7 (P = 0,990) |
| Frecuencia cardiaca en el pico del esfuerzo (lpm) | −37 (P < 0,001) | −17 (P < 0,001) |
| Puntuación global del KCCQ (puntos) | −6,6 (P = 0,001) | −2,3 (P = 0,668) |
| NT-proBNP (ng/L) | +165 (P = 0,006) | −177 (P < 0,001) |
| Volumen auricular izquierdo indexado (mL/m²) | +13,0 (P < 0,001) | +5,2 (P = 0,194) |
| Velocidad e′ septal (cm/s) | +0,34 (P = 0,460) | +1,19 (P < 0,001) |
Los autores señalan sus límites: 32 pacientes, efecto a dos semanas, una población con pocos síntomas, función diastólica medida solo con ecocardiograma y la posibilidad de que la bradicardia rompiera el ciego. Como posible explicación de la caída del consumo de oxígeno apuntan a la respuesta de la frecuencia cardiaca, aunque en su análisis el cambio de frecuencia no se correlacionó con el cambio de consumo de oxígeno. Para la revisión, el estudio TEMPO II no apoya a los betabloqueantes ni a los calcioantagonistas como tratamientos que modifiquen la enfermedad y deja posibles señales funcionales y estructurales adversas con el betabloqueante.
ARA-II, ARM y sacubitrilo/valsartán en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva
El estudio VANISH es el único con un ARA-II que usó una variable combinada y el que más pacientes incluyó de este apartado: 178 portadores de una variante sarcomérica en fase temprana, de 8 a 45 años (edad media, 23), con un grosor de 12 a 25 mm en los adultos y más del 90% en clase funcional I. Dos años de valsartán, 320 mg al día en adultos, mejoraron frente a placebo una puntuación que combinaba nueve medidas de estructura, función y biomarcadores (diferencia de +0,231; IC 95%: +0,098 a +0,364) [7]. Lo que más contribuyó fue la velocidad e′, el volumen telediastólico y el NT-proBNP; el grosor máximo y la masa ventricular no cambiaron de forma significativa.
Con los demás ARA-II, el resultado depende del estudio. En el estudio INHERIT, con 133 adultos con la enfermedad ya establecida, losartán no cambió en un año la masa, el grosor, la fibrosis ni el NT-proBNP. En un estudio piloto de 24 pacientes, candesartán redujo el grosor máximo de 20 a 16,2 mm; en otro de 20 pacientes, losartán redujo la fibrosis en la resonancia, sin cambios en la distancia caminada ni en la calidad de vida.
Los ARM no mejoraron la función diastólica, la fibrosis ni la capacidad de esfuerzo, ni con espironolactona (53 pacientes) ni con eplerenona (64). Sacubitrilo/valsartán tampoco mejoró el consumo pico de oxígeno en el estudio SILICOFCM, abierto, con 115 pacientes y 16 semanas de tratamiento, que CardioTeca comentó en sacubitrilo/valsartán en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. Tampoco lo hizo en un estudio de 40 pacientes publicado solo como comunicación a congreso, que sí describe una reducción del grosor del septo.
Ninerafaxstat y los otros moduladores metabólicos
Estos fármacos actúan sobre la energética del miocardio, que está alterada en la miocardiopatía hipertrófica. Ninerafaxstat inhibe en parte la oxidación de los ácidos grasos y desplaza el metabolismo cardiaco hacia la glucosa. En el estudio IMPROVE-HCM, de fase 2 y 12 semanas, con 67 pacientes sintomáticos y un consumo pico de oxígeno por debajo del 80% del previsto, la variable principal era la seguridad [8].
Ninerafaxstat mejoró la pendiente VE/VCO₂ en 2,1 unidades frente a placebo (IC 95%: −3,6 a −0,6), sin cambios en el consumo pico de oxígeno ni en la clase funcional. La puntuación clínica del KCCQ subió 3,2 puntos más que con placebo, sin significación. En un análisis post hoc de los 35 pacientes con una puntuación basal de 80 o menos, la diferencia fue de 9,4 puntos (IC 95%: 0,3 a 18,5), un resultado que los autores califican de generador de hipótesis. Está en marcha el estudio FORTITUDE-HCM, de fase 2b, cuya variable principal es la puntuación clínica del KCCQ.
Con los moduladores metabólicos anteriores, los resultados fueron distintos entre sí. La perhexilina, en 46 pacientes, mejoró la energética miocárdica medida por espectroscopia y aumentó el consumo pico de oxígeno 2,1 mL/kg/min; los autores del estudio IMPROVE-HCM recuerdan que puede ser tóxica para el sistema nervioso y el hígado en los metabolizadores lentos. La trimetazidina, en 51 pacientes, redujo el consumo pico de oxígeno 1,35 mL/kg/min frente a placebo. La ranolazina, en los 80 pacientes del estudio RESTYLE-HCM, no lo cambió.
Los iSGLT2, con un solo estudio publicado
Los iSGLT2 aparecen en la revisión con un estudio publicado y cuatro en marcha. El publicado se hizo en un solo centro de la India, con 48 pacientes con diabetes tipo 2, miocardiopatía hipertrófica no obstructiva, clase funcional II o III y NT-proBNP por encima de 300 pg/mL [9]. Fue abierto y no aleatorizado: los 24 pacientes que recibieron empagliflozina (empagliflozin) o dapagliflozina (dapagliflozin) se reclutaron de enero a noviembre de 2019 y los 24 del grupo control, con el tratamiento habitual, de noviembre de 2019 a octubre de 2020.
A los seis meses, la variable principal (bajar la E/e′ al menos 1,5 y mejorar al menos una clase funcional) la alcanzó el 70,8% de los tratados frente al 4,2% de los controles. La E/e′ bajó 4,1 puntos más que en el grupo control y el volumen auricular izquierdo indexado, 6,5 mL/m² más; la distancia en la prueba de marcha de seis minutos aumentó 54,5 m más y la masa ventricular no cambió.
El estudio SONATA-HCM, de fase 3, con unos 500 pacientes con y sin obstrucción, prueba sotagliflozina frente a placebo con la puntuación clínica del KCCQ a las 26 semanas como variable principal. Los otros tres son un estudio cruzado con sotagliflozina, uno con enavogliflozina y uno con empagliflozina.
Lo que la suma de los datos no puede decir
La revisión ordena 29 estudios muy distintos entre sí y sus autores no los suman. Los pacientes del estudio VANISH tenían 23 años de media y casi todos estaban asintomáticos; los del estudio IMPROVE-HCM tenían 57 años de media y un consumo pico de oxígeno del 60% del previsto. La mayoría de los estudios mide variables intermedias (ecocardiograma, resonancia, biomarcadores, consumo de oxígeno) durante semanas o meses; ninguno se diseñó para hospitalizaciones, arritmias o mortalidad.
El esquema por fases que proponen los autores, con los inhibidores de la miosina y el valsartán en la enfermedad temprana y los iSGLT2 y los moduladores metabólicos en la avanzada, es una hipótesis que, según ellos mismos, hay que validar en estudios diseñados para comparar el efecto en cada fase.
La señal de los iSGLT2, que la revisión sitúa entre las más consistentes junto a la de los inhibidores de la miosina, descansa en un solo estudio de 48 pacientes diabéticos, abierto, sin aleatorizar y con un grupo control reclutado después. El estudio SONATA-HCM, aleatorizado y controlado con placebo, permitirá comprobar si se mantiene.
En el caso del betabloqueante, la recomendación de clase 1 de la guía AHA/ACC 2024 tiene nivel de evidencia C-LD y es anterior al estudio TEMPO II, el único aleatorizado en pacientes sin obstrucción, que con 32 pacientes y dos semanas de tratamiento encontró menor consumo pico de oxígeno y peor puntuación global del KCCQ con bisoprolol que con placebo. Ningún fármaco ha demostrado todavía que mejore el pronóstico de estos pacientes. Están en marcha el estudio FORTITUDE-HCM con ninerafaxstat, el SONATA-HCM con sotagliflozina y la fase de seguimiento hasta las 72 semanas del estudio ACACIA-HCM.
Mensajes clave
- Una revisión sistemática de Journal of the American Heart Association reúne 29 estudios con fármacos de nueve familias en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. No los combina en un metaanálisis; la mayoría son pequeños y miden variables intermedias.
- De los dos inhibidores de la miosina con estudio de fase 3, aficamten mejoró frente a placebo la puntuación clínica del KCCQ en 3,0 puntos y el consumo pico de oxígeno en 0,67 mL/kg/min (estudio ACACIA-HCM); mavacamten no alcanzó la significación (estudio ODYSSEY-HCM). Ninguno de los dos está indicado en esta forma de la enfermedad.
- En el estudio TEMPO II, el bisoprolol redujo el consumo pico de oxígeno 2,5 mL/kg/min y la puntuación global del KCCQ 6,6 puntos frente a placebo; el verapamilo no cambió el consumo de oxígeno y redujo el NT-proBNP.
- Valsartán mejoró una puntuación combinada de estructura y función en portadores jóvenes de una variante sarcomérica (estudio VANISH); losartán, los ARM y sacubitrilo/valsartán no mostraron beneficio funcional en la enfermedad establecida.
- La señal de los iSGLT2 procede de un estudio no aleatorizado de 48 pacientes diabéticos. La mejoría de la calidad de vida con ninerafaxstat sale de un análisis post hoc. Los estudios SONATA-HCM y FORTITUDE-HCM están en marcha.
Importancia y aplicación clínica
La guía AHA/ACC 2024 recomienda un betabloqueante o un calcioantagonista no dihidropiridínico ante angina o disnea de esfuerzo en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva con fracción de eyección preservada (clase 1, nivel de evidencia C-LD) y la guía ESC 2023 aconseja considerarlos ante el dolor torácico de esfuerzo (clase IIa, nivel de evidencia C). Quien trate así a estos pacientes sigue las guías vigentes.
Como lectura editorial, que no sustituye a esas recomendaciones: el estudio TEMPO II da motivos para vigilar la tolerancia al esfuerzo después de empezar un betabloqueante en un paciente sin obstrucción y para tener presente que el verapamilo, que las dos guías incluyen como alternativa, no empeoró la capacidad de esfuerzo en ese estudio. Es un estudio de 32 pacientes y dos semanas por fármaco, cuyos resultados no se han reproducido todavía.
Para frenar la enfermedad, la única recomendación con nivel de evidencia B de la guía AHA/ACC 2024 es la de valsartán en el portador joven de una variante sarcomérica con fenotipo leve (clase 2b), que sale del estudio VANISH. Los inhibidores de la miosina siguen fuera de indicación en esta forma de la enfermedad; el único con un estudio de fase 3 positivo, aficamten, no se comercializa en España.
El tratamiento farmacológico de la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva sigue apoyándose en el betabloqueante y el verapamilo (verapamil) para los síntomas, con aficamten como el único inhibidor de la miosina con un estudio de fase 3 positivo y valsartán (valsartan) como la única opción con una recomendación de guía para frenar el remodelado en fases tempranas.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva?
Para la angina o la disnea de esfuerzo, la guía AHA/ACC 2024 recomienda un betabloqueante o un calcioantagonista no dihidropiridínico, verapamilo o diltiazem (clase 1, nivel de evidencia C-LD). Si la disnea persiste, añade diuréticos (clase 2a). Ningún fármaco está aprobado para modificar el curso de esta forma de la enfermedad.
¿Se puede usar mavacamten o aficamten en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva?
No está entre sus indicaciones: los dos están autorizados solo para la forma obstructiva. Mavacamten no alcanzó la significación en el estudio ODYSSEY-HCM y aficamten mejoró la puntuación clínica del KCCQ y el consumo pico de oxígeno en el estudio ACACIA-HCM. En España, aficamten no se comercializa.
¿Empeoran los betabloqueantes la capacidad de esfuerzo en la miocardiopatía hipertrófica sin obstrucción?
En el estudio TEMPO II, con 32 pacientes y dos semanas por fármaco, el bisoprolol redujo el consumo pico de oxígeno 2,5 mL/kg/min frente a placebo y el verapamilo no lo cambió. Es el único estudio aleatorizado que lo ha medido y es posterior a las guías vigentes.
¿Sirven los iSGLT2 en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva?
Solo hay un estudio publicado, no aleatorizado, con 48 pacientes con diabetes tipo 2, que describió una mejoría de la función diastólica, de la clase funcional y de la distancia caminada a los seis meses. Hay estudios aleatorizados en marcha, entre ellos el SONATA-HCM, de fase 3, con sotagliflozina.
Bibliografía recomendada
- Patel S, Gandhi A, Pabani A, Shah R, Shah P, Martinez MW, et al. Efficacy and safety of pharmacologic therapies in nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. J Am Heart Assoc. 2026:e051256.
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626.
- Ommen SR, Ho CY, Asif IM, Balaji S, Burke MA, Day SM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR guideline for the management of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(23):e1239-e1311.
- Desai MY, Owens AT, Abraham T, Olivotto I, Garcia-Pavia P, Lopes RD, et al. Mavacamten in symptomatic nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025;393(10):961-972.
- Masri A, Maron MS, Bhatia A, Peña-Peña ML, Sherrid MV, Figueiredo EL, et al. Aficamten for symptomatic nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2026.
- Bjerregaard L, Dybro AM, Saaby L, Poulsen SH, Rasmussen TB, Jensen MSK, et al. Beta-blocker (bisoprolol) vs calcium-channel blocker (verapamil) in nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized triple-crossover physiologic trial. J Am Coll Cardiol. 2026;87(8):1063-1083.
- Ho CY, Day SM, Axelsson A, Russell MW, Zahka K, Lever HM, et al. Valsartan in early-stage hypertrophic cardiomyopathy: a randomized phase 2 trial. Nat Med. 2021;27(10):1818-1824.
- Maron MS, Mahmod M, Abd Samat AH, Choudhury L, Massera D, Phelan DMJ, et al. Safety and efficacy of metabolic modulation with ninerafaxstat in patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2024;83(21):2037-2048.
- Subramanian M, Sravani V, Krishna SP, Bijjam S, Sunehra C, Yalagudri S, et al. Efficacy of SGLT2 inhibitors in patients with diabetes and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2023;188:80-86.
