Situaciones especiales en la hipertensión arterial

Qué cambia

La guía ESC 2024 llama adulto joven a quien tiene de 18 a 40 años. La hipertensión aumenta a esta edad en los dos sexos, y su conocimiento, su tratamiento y su control son más bajos que en otras edades, sobre todo por los hombres. La causa secundaria es más frecuente que en la hipertensión que empieza más tarde: algunos centros de referencia la encuentran en el 15%-30% de los adultos jóvenes con hipertensión (apartado 9.1).

Las causas que la guía pone delante son los fármacos (los anticonceptivos con estrógenos y progestágenos, los antigripales), el aldosteronismo primario, que es igual de frecuente a cualquier edad, las drogas, los suplementos y las bebidas energéticas, y, en la mujer joven, la displasia fibromuscular. Con obesidad, la hipertensión primaria es más frecuente, aunque hay que pensar también en la apnea del sueño. El estudio de cada causa está en H3 · las causas de la hipertensión secundaria.

• IBBuscar las principales causas de hipertensión secundaria en todo adulto diagnosticado antes de los 40 años; en el joven con obesidad, empezar por estudiar la apnea obstructiva del sueño.
• IIbBPor debajo de 40 años la SCORE2 no está validada: puede buscarse lesión de órgano mediada por la hipertensión en el joven con presión arterial elevada y sin otras condiciones de riesgo, para identificar a más candidatos a tratamiento.

Cómo se confirma y desde cuándo se trata

La guía pide confirmar el diagnóstico fuera de la consulta, porque el efecto de bata blanca también se da en los jóvenes. Como la SCORE2 no sirve antes de los 40 años, sin enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, hipercolesterolemia familiar ni enfermedad renal crónica moderada o grave, el umbral de 140/90 mmHg en la consulta para empezar los fármacos es el adecuado en la mayoría; la rigidez arterial y la masa del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma pueden subir a algunos de categoría (apartado 9.1.3).

No hay estudios de episodios clínicos en adultos jóvenes, por su riesgo absoluto bajo. La guía razona que la reducción relativa del riesgo con el tratamiento es la misma a cualquier edad, también por debajo de los 55 años, y que por eso los jóvenes con indicación también se benefician.

En la hipertensión sistólica aislada del joven, la rigidez arterial y el riesgo relativo se parecen a los de quien no la tiene; la guía considera razonable medir la presión central y la rigidez arterial y confirmar fuera de la consulta, porque a menudo se debe a la bata blanca. La hipertensión diastólica aislada (sistólica por debajo de 140 y diastólica de 90 mmHg o más) es más frecuente en el joven con obesidad y se asocia a un riesgo relativo de un 5%-30% más, con un riesgo absoluto bajo: la guía no aclara si debe empezar fármacos, sobre todo si la sistólica ya está en 120-129 mmHg, y pide seguirla, porque estas personas tienen más riesgo de hipertensión sistólica (apartados 9.4.3 y 9.4.4).

La adherencia y la planificación familiar

La adherencia de los adultos jóvenes es baja, por debajo del 50% en algunos estudios, y la guía pide explicar su importancia, educar y seguir de cerca. Con la mujer en edad fértil se habla de la planificación familiar en cada visita: lo que cambia en ella está en la mujer y en el embarazo y la lactancia.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · Las causas de la hipertensión secundaria y cuándo buscarlas
• Artículo · 30/10/2025Tratamiento antihipertensivo en adultos jóvenes y riesgo cardiovascular
• Artículo · 24/11/2012Relación entre el peso y el desarrollo de hipertensión arterial en adultos jóvenes
• Artículo · 02/08/2022Hipertensión en niños y adolescentes: documento de consenso ESC

Qué cambia

La relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular es parecida en los dos sexos, y algunos estudios encuentran en la mujer un riesgo relativo mayor para la misma cifra (guía ESC 2024, apartado 6.4.1). La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la dilatación de la aurícula izquierda son más frecuentes en la mujer, y la guía usa cortes del ecocardiograma propios de cada sexo para no infradiagnosticarlas.

Las complicaciones de un embarazo cuentan en el riesgo

Según la guía ESC 2024, la mujer con antecedentes de un trastorno hipertensivo del embarazo, como la hipertensión gestacional o la preeclampsia, tiene el doble de riesgo cardiovascular a largo plazo; la diabetes gestacional lo multiplica también por dos, y el parto prematuro, los abortos de repetición y uno o más mortinatos lo aumentan un 40%. La SCORE2 no los recoge, y la guía los usa para subir de categoría a la mujer con presión arterial elevada y un riesgo a 10 años del 5% al 10%:

• IIaBLos antecedentes de complicaciones del embarazo (diabetes gestacional, hipertensión gestacional, parto pretérmino, preeclampsia, uno o más mortinatos y abortos de repetición) deben considerarse para subir de categoría de riesgo a la mujer con presión arterial elevada y un riesgo a 10 años del 5% a menos del 10%.

La infertilidad, el síndrome de ovario poliquístico y la menopausia precoz no tienen datos suficientes para cambiar la decisión de tratar (apartado 6.4.1).

Los anticonceptivos y el tratamiento hormonal

Los anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos están entre las causas más frecuentes de hipertensión por fármacos en la mujer joven, y la guía ESC 2024 pide no usarlos en la mujer hipertensa salvo que no haya otro método disponible o aceptable para ella; los de solo progestágeno se consideran seguros en general (apartado 9.1.2). Según la tabla S4 de la guía, los anticonceptivos orales causan hipertensión en el 5% de las mujeres, sobre todo los que llevan 50 µg o más de estrógeno y de 1 a 4 mg de progestágeno; suele ser leve, el anillo vaginal combinado tiene un efecto menor y el tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia no sube la presión.

Los IECA y los ARA-II piden una precaución especial en la mujer en edad fértil sin un método anticonceptivo fiable (tabla S9 de la guía), porque sus fichas técnicas los contraindican en el segundo y el tercer trimestre del embarazo (el embarazo).

Después del embarazo

La guía ESC 2024 pide medir la presión, analizar la orina y valorar el riesgo cardiovascular, mejor con medidas fuera de la consulta, a las 6-12 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses del parto, y después cada año; la hipertensión crónica es más probable en los 6 primeros meses, y tras una preeclampsia la hipertensión enmascarada es más frecuente (apartado 9.2.9). La guía ESC 2025 de embarazo lo recoge así:

• IBValorar el riesgo cardiovascular de la mujer con complicaciones del embarazo, registrarlas al hacerlo y aconsejar hábitos saludables.
• IBCon hipertensión que persiste más de 6 semanas a 3 meses tras el parto, empezar el tratamiento antihipertensivo según las guías, teniendo en cuenta si amamanta.
• IIaCValorar el riesgo cardiovascular a los 3 meses del parto, repetirlo a los 6-12 meses y seguir después a largo plazo.

Para profundizar

• Artículo · 24/08/2015Anticonceptivos y enfermedad cardiovascular
• Noticia · 13/11/2019Un estudio demuestra que la preeclampsia incrementa el riesgo de futuros eventos cardiovasculares entre las mujeres embarazadas
• Artículo · 11/12/2015Revisión del riesgo cardiovascular del uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas
• Artículo · 12/04/2022Hipertensión en el embarazo: diagnóstico, objetivos de presión y tratamiento

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.2), en el embarazo la hipertensión es una sistólica de 140 mmHg o más o una diastólica de 90 mmHg o más, en dos ocasiones distintas o con al menos 15 minutos de diferencia si es grave (160/110 mmHg o más). Complica alrededor del 7% de los embarazos (el 3%, por preeclampsia, y en torno al 1%, por hipertensión crónica) y es la segunda causa de muerte materna, tras la hemorragia del parto.

La guía distingue la hipertensión crónica (previa al embarazo o anterior a la semana 20, y que dura más de 6 semanas tras el parto), la gestacional (después de la semana 20, y que suele resolverse en 6 semanas), la que no se puede clasificar antes del parto (se reevalúa a las 6 semanas) y la preeclampsia: la hipertensión gestacional con proteinuria nueva, otra disfunción de un órgano materno o disfunción uteroplacentaria. La proteinuria no es imprescindible para diagnosticarla y aparece en el 70% de los casos.

Solo sirven los tensiómetros validados en el embarazo y la preeclampsia: los oscilométricos tienden a infraestimar la presión y no son fiables en la preeclampsia grave. La causa secundaria más frecuente en el embarazo es la enfermedad renal crónica, y una hipertensión que empieza en el primer trimestre hace pensar en un aldosteronismo primario.

• IIaCLa AMPA y la MAPA deben considerarse para descartar la hipertensión de bata blanca y la enmascarada, más frecuentes en el embarazo.

Desde cuándo se trata y hasta dónde se baja

• IBCon hipertensión gestacional, fármacos desde una sistólica confirmada en consulta de 140 mmHg o una diastólica de 90 mmHg.
• IBCon hipertensión crónica en el embarazo, fármacos desde una sistólica confirmada en consulta de 140 mmHg o una diastólica de 90 mmHg.
• ICEn la hipertensión crónica y en la gestacional, bajar la presión por debajo de 140/90 mmHg sin bajar la diastólica de 80.
• IIaCUna sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más en el embarazo pueden indicar una emergencia: debe considerarse el ingreso inmediato.

La guía ESC 2024 añade que no hay pruebas para un objetivo tan bajo como 120-129/70-79 mmHg en el embarazo, y propone una sistólica por debajo de 140 y una diastólica de 80 a 90 mmHg. La guía ESC 2025 de embarazo pide, con 140-159/90-99 mmHg, controlar la presión por debajo de 140/90 sin bajar la diastólica de 80, y el ingreso con más de 160/110 mmHg. La hipertensión grave de comienzo agudo que dura más de 15 minutos se trata como una emergencia, en H4 · urgencias y emergencias hipertensivas.

• El estudio CHAP (N Engl J Med 2022): 2.408 embarazadas con hipertensión crónica leve (por debajo de 160/100 mmHg) y menos de 23 semanas, tratadas para bajar de 140/90 mmHg o sin tratar salvo hipertensión grave (sistólica de 160 o diastólica de 105 mmHg o más). Preeclampsia con signos de gravedad, parto pretérmino indicado antes de la semana 35, desprendimiento de placenta o muerte fetal o neonatal, 30,2% frente a 37,0% (riesgo relativo ajustado 0,82; IC 95% 0,74-0,92); peso bajo para la edad gestacional, 11,2% frente a 10,4% (1,04; 0,82-1,31).
• El estudio CHIPS (N Engl J Med 2015): 987 embarazadas con hipertensión previa o gestacional sin proteinuria y una diastólica de 90 a 105 mmHg (de 85 a 105 con tratamiento), con un objetivo de diastólica de 100 (control menos estricto) o de 85 mmHg (estricto). Pérdida del embarazo o cuidados neonatales de alto nivel durante más de 48 horas, 31,4% frente a 30,7% (odds ratio ajustada 1,02; IC 95% 0,77-1,35); hipertensión grave (160/110 mmHg o más), 40,6% frente a 27,5%.

Con qué fármacos

• ICLos calcioantagonistas dihidropiridínicos (mejor el nifedipino de liberación prolongada), el labetalol y la metildopa son los fármacos de primera línea para la hipertensión del embarazo.
• IIIBLos bloqueadores del sistema renina-angiotensina no se recomiendan durante el embarazo.

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.2.7), de los betabloqueantes el labetalol es el que tiene más datos y el metoprolol y el bisoprolol se consideran seguros; de los calcioantagonistas dihidropiridínicos, el nifedipino suele ser el primero, y pueden usarse también el felodipino, el nitrendipino, el amlodipino y el isradipino; la metildopa, con precaución durante el parto y después, por la depresión posparto. El atenolol se evita, porque se asocia a retraso del crecimiento fetal. Los tiazídicos tienen pocos datos de seguridad y se usan con precaución; la furosemida no está contraindicada y a veces hace falta.

La guía ESC 2025 de embarazo recomienda, en su tabla de recomendaciones 13, la metildopa (clase I, nivel de evidencia B) y el labetalol, el metoprolol y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (clase I, nivel de evidencia C) para tratar la hipertensión del embarazo. Su texto considera los IECA, los ARA-II y los inhibidores directos de la renina estrictamente contraindicados, y no aconseja los diuréticos en la hipertensión gestacional ni en la preeclampsia, porque reducen el volumen intravascular y la perfusión uteroplacentaria (apartado 12.3.3.2).

Lo que dicen las fichas técnicas

Fichas técnicas de CIMA (AEMPS): enalapril 57789, ramipril 59564, lisinopril 60733, perindopril 71941, candesartán 61894, losartán 64971, valsartán 70323, olmesartán 65498, telmisartán 98090002, irbesartán 97046022, aliskireno 07405022, hidroclorotiazida 90834, clortalidona 45843, indapamida 53338, espironolactona 54900, atenolol 55529, bisoprolol 57655, metoprolol 56989, labetalol 54527, nifedipino 59538, amlodipino 59162, metildopa 37932, diltiazem 60217 e hidralazina 56236; copias de septiembre y octubre de 2026. En la columna de las guías, «III» es la recomendación de clase III de la guía ESC 2024 contra los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, «I», su primera línea de clase I (en la hidralazina, la de la hipertensión grave), y lo demás, el texto de la guía ESC 2024 (apartado 9.2.7) o el de la ESC 2025 (apartado 5.2).

Guía y ficha técnica no coinciden en el nifedipino, el amlodipino y el labetalol: la guía los pone en primera línea o entre los que pueden usarse, y sus fichas técnicas piden reservarlos o valorar el riesgo, sin contraindicarlos. Lo que contraindican las fichas técnicas son los IECA, los ARA-II y el aliskireno en el segundo y el tercer trimestre, y la hidroclorotiazida y la clortalidona en la hipertensión del embarazo.

El aprocitentán, autorizado en la Unión Europea para la hipertensión resistente y sin presentación en CIMA, está contraindicado en el embarazo, en la lactancia y en la mujer en edad fértil sin anticoncepción fiable, y su ficha técnica europea pide una prueba de embarazo antes de empezar, cada mes y un mes después de dejarlo (G5 · lo que aportan los fármacos nuevos).

Prevenir la preeclampsia

• IBDe acuerdo con el obstetra, ejercicio de intensidad baja a moderada en toda embarazada sin contraindicaciones, para reducir el riesgo de hipertensión gestacional y de preeclampsia.

La guía ESC 2024 aconseja ácido acetilsalicílico de 100 a 150 mg al día, por la noche, de la semana 12 a la 36 a la mujer con riesgo alto o moderado de preeclampsia, y suplementos de calcio de 0,5 a 2 g al día si toma menos de 600 mg al día con la dieta (apartado 9.2.5). La guía ESC 2025 de embarazo recomienda de 75 a 150 mg al día con riesgo moderado o alto (clase I, nivel de evidencia A, tabla de recomendaciones 13), con un factor de riesgo alto o dos moderados, de la semana 12 a la 36-37, y lo retira en la semana 36-37; según su texto, el calcio a dosis baja (menos de 1 g al día) es tan eficaz como a dosis alta.

Su tabla 15 da como factores de riesgo alto la hipertensión en un embarazo anterior, la hipertensión crónica, la enfermedad renal crónica, la diabetes tipo 1 o 2, las enfermedades autoinmunes como el lupus o el síndrome antifosfolipídico y la reproducción asistida en el embarazo actual; y de riesgo moderado, ser el primer embarazo, tener 40 años o más, más de 10 años desde el anterior, un índice de masa corporal de 35 kg/m² o más en la primera visita, antecedentes familiares de preeclampsia y el embarazo múltiple.

Después del parto

La guía ESC 2024 pide medir la presión en las 6 horas siguientes al parto y, si se puede, cada día durante al menos una semana tras el alta: la hipertensión posparto es frecuente en la primera semana. Entre el 20% y el 30% de las mujeres con un trastorno hipertensivo en un embarazo lo repiten en el siguiente, más cuanto antes empezó (apartados 9.2.9 y 9.2.10). Según la guía ESC 2025, la metildopa se evita después del parto por el riesgo de depresión posparto y se cambia por otro fármaco en los 2 días siguientes (apartado 12.3.4).

• ICNifedipino y labetalol (metoprolol si no hay labetalol) para la hipertensión posparto sin complicaciones en las 6 primeras semanas.

El seguimiento a largo plazo de la mujer que tuvo una complicación del embarazo está en la mujer.

La lactancia

Todos los antihipertensivos pasan a la leche; salvo el propranolol, el atenolol, el acebutolol y el nifedipino, la mayoría lo hace en concentraciones muy bajas (guía ESC 2024, apartado 9.2.9). La tabla S11 de la guía cuenta como compatibles con la lactancia el benazepril, el captopril, el enalapril y el quinapril; el diltiazem, el nifedipino y el verapamilo; el labetalol, el metoprolol, el nadolol, el oxprenolol, el propranolol y el timolol; la furosemida, la hidroclorotiazida y la espironolactona, y la clonidina, la hidralazina, la metildopa y el minoxidil. La guía ESC 2025 da por seguros el captopril, el enalapril y el benazepril, no recomienda los ARA-II (con el candesartán como posible excepción), considera segura la espironolactona y no recomienda el diltiazem (apartados 5.2.6 y 5.2.7). Las fichas técnicas no siempre dicen lo mismo:

Fichas técnicas de CIMA, apartado 4.6, las mismas copias. «Tabla S11», la de los antihipertensivos que la guía ESC 2024 considera seguros en la lactancia (su suplemento).

En la espironolactona, la hidroclorotiazida y el diltiazem no coinciden: la tabla S11 los cuenta entre los compatibles y sus fichas técnicas piden no usarlos durante la lactancia o evitarla. Cada fármaco en el embarazo y la lactancia, con lo que dicen su ficha técnica y la guía ESC 2025, está en la guía interactiva de CardioTeca de «Para profundizar».

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Fármacos Cardiovasculares en el Embarazo ESC 2025
• En este ESPACIOH4 · Urgencias y emergencias: la preeclampsia grave y la eclampsia
• Artículo · 12/04/2022Hipertensión en el embarazo: diagnóstico, objetivos de presión y tratamiento
• Artículo · 12/05/2022El tratamiento de la hipertensión arterial crónica leve durante el embarazo reduce complicaciones sin afectar al feto
• Artículo · 15/04/2022Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión de bata blanca en el embarazo: consenso de expertos
• Noticia · 13/11/2019Un estudio demuestra que la preeclampsia incrementa el riesgo de futuros eventos cardiovasculares entre las mujeres embarazadas
• PubMedEstudio CHAP (N Engl J Med 2022)
• PubMedEstudio CHIPS (N Engl J Med 2015)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.3), la fragilidad es un síndrome ligado a la edad, con menos reservas por el mal funcionamiento de varios sistemas, que expone a discapacidad, ingresos y muerte ante cualquier estrés; afecta al 7%-16% de los mayores de 65 años, más a las mujeres. La edad cronológica no es la biológica: un mayor puede estar en forma y un joven con varias enfermedades, frágil.

La guía propone la escala clínica de fragilidad (figura 21). Del 1 al 5 se siguen las mismas pautas que en los más jóvenes, si el tratamiento se tolera; del 6 al 9 (fragilidad moderada a grave) se empieza y se intensifica con cautela y con una decisión compartida, un solo fármaco puede ser razonable, y se vigilan la hipotensión ortostática, las caídas y la tolerancia, con la MAPA o la AMPA para decidir si se retira o se ajusta un fármaco.

Pocos mayores de 85 años han entrado en los estudios, y los frágiles que entraron tenían como mucho una fragilidad leve; en ellos, el beneficio del tratamiento no se debilitó. La curva en J de los estudios observacionales no sirve para decidir, por la causalidad inversa: la fragilidad baja la presión y empeora el pronóstico por sí misma. La guía pide no negar a estos pacientes el beneficio de bajar la presión hasta 120-129/70-79 mmHg, con una decisión personalizada, y buscar las causas reversibles de la fragilidad.

Desde cuándo se trata y hasta dónde se baja

• IAHasta los 84 años y sin fragilidad moderada o grave, el mismo tratamiento que en los más jóvenes, si se tolera bien.
• IAMantener el tratamiento de por vida, también después de los 85 años, si se tolera bien.
• IIaBCon hipotensión ortostática sintomática antes de tratar, 85 años o más, fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida de menos de 3 años, fármacos solo desde 140/90 mmHg, vigilando de cerca la tolerancia.
• IIaCCon hipotensión ortostática sintomática antes de tratar o 85 años o más, un objetivo personalizado y más laxo (por ejemplo, una sistólica por debajo de 140 mmHg).
• IIbCCon fragilidad moderada o grave a cualquier edad o una esperanza de vida de menos de 3 años, puede considerarse un objetivo personalizado y más laxo (por ejemplo, por debajo de 140/90 mmHg).
• IIaCBuscar la fragilidad con pruebas clínicas validadas y decidir el tratamiento y el objetivo con las prioridades del paciente frágil, de forma compartida.

Con qué fármacos

• IIaBPara empezar con 85 años o más o con fragilidad moderada o grave, un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un bloqueador del sistema renina-angiotensina y, si hace falta, un diurético a dosis baja; mejor no un betabloqueante (salvo indicación obligada) ni un alfabloqueante.

La guía ESC 2024 (apartado 9.3.3) propone empezar por un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada y, si hace falta, añadir un IECA (o un ARA-II si el IECA está contraindicado) y después un tiazídico o afín a dosis baja, salvo gota, hipotensión ortostática o problemas para orinar (el síncope miccional, entre ellos). El betabloqueante es menos deseable: baja la frecuencia, cansa y aumenta la onda de pulso sistólica en unas arterias rígidas. Los betabloqueantes vasodilatadores, la hidralazina y el minoxidil se asocian a ortostatismo, y los alfabloqueantes (doxazosina, prazosina, terazosina, que también se usan para la próstata), a ortostatismo y caídas desde los 85 años. Encontrada la combinación, un comprimido con los dos fármacos puede ayudar a la adherencia; empezar con dos fármacos no se aconseja en la mayoría de los muy mayores o frágiles, salvo con la presión muy alta.

La hipotensión ortostática

Está presente en alrededor del 10% de los adultos con hipertensión y se define por una caída de 20/10 mmHg o más al ponerse de pie, medida al minuto, a los 3 minutos o en los dos momentos; es preferible medirla desde tumbado, porque desde sentado se infradiagnostica (apartado 9.5). En los estudios, tratar de forma más intensiva no aumentó la hipotensión ortostática. Los IECA, los ARA-II y los calcioantagonistas dihidropiridínicos la afectan menos, y los alfabloqueantes, los betabloqueantes, los diuréticos, los nitratos, los antidepresivos y los antipsicóticos pueden desencadenarla.

• IBAntes de empezar o de subir el tratamiento, buscar la hipotensión ortostática: 5 minutos sentado o tumbado y la presión al minuto, a los 3 minutos o en los dos momentos de ponerse de pie.
• IACon hipotensión ortostática e hipertensión en decúbito, primero las medidas sin fármacos, y cambiar los antihipertensivos que la empeoran por otros, en lugar de solo bajar el tratamiento.

Las medidas sin fármacos son levantarse despacio, beber lo suficiente, evitar el alcohol y las comidas copiosas, las medias de compresión, cruzar las piernas de pie y las fajas abdominales; dormir con la cabecera elevada reduce la hipertensión nocturna en decúbito. Si los síntomas incapacitan, la guía cita la midodrina como el fármaco con más pruebas, con derivación al especialista, porque puede subir más la presión tumbado que de pie.

Cuándo retirar fármacos

• IIbCSi la presión baja a medida que avanza la fragilidad, puede considerarse retirar antihipertensivos y otros fármacos que la bajan, como los sedantes y los alfabloqueantes que se usan para la próstata.

Si el mayor frágil tolera bien el tratamiento, no hay que retirarlo de forma automática, pero se revisa: con la fragilidad progresiva la sistólica tiende a bajar, y se buscan los fármacos que han pasado a estar contraindicados por otros tratamientos o enfermedades nuevas; la MAPA ayuda a detectar la hipotensión ortostática o una presión muy variable (apartado 9.3.4).

Lo que dicen los estudios

• El estudio STEP (N Engl J Med 2021): 8.511 pacientes chinos de 60 a 80 años con hipertensión, con una sistólica objetivo de 110 a menos de 130 o de 130 a menos de 150 mmHg; al año, 127,5 frente a 135,3 mmHg. A los 3,34 años, el objetivo combinado (ictus, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte cardiovascular), 3,5% frente a 4,6% (HR 0,74; IC 95% 0,60-0,92), con más hipotensión en el grupo intensivo.
• El estudio INFINITY (Circulation 2019): 199 pacientes de 75 años o más (media de 80,5) con hipertensión sistólica y lesiones de la sustancia blanca en la resonancia, con una sistólica de 24 horas objetivo de 130 mmHg o menos o de 145 o menos en la MAPA. La velocidad de la marcha no cambió; las lesiones de la sustancia blanca crecieron menos con el objetivo intensivo (0,29% frente a 0,48%), con 4 episodios cardiovasculares mayores frente a 17; caídas y síncopes, parecidos.
• El estudio RETREAT-FRAIL (N Engl J Med 2025, posterior a la guía): 1.048 personas de 80 años o más que vivían en residencias de Francia, con más de un antihipertensivo y una sistólica por debajo de 130 mmHg, con retirada progresiva de fármacos o atención habitual. Los fármacos bajaron de 2,6 a 1,5 frente a 2,5 a 2,0 y la sistólica fue 4,1 mmHg más alta con la retirada (IC 95% 1,9-5,7); la mortalidad, del 61,7% frente al 60,2% (HR ajustado 1,02; IC 95% 0,86-1,21), sin diferencias en los efectos adversos.
• El estudio BedMed-Frail (JAMA Netw Open 2025): 776 residentes frágiles de Canadá (mediana de 88 años) con sus antihipertensivos de una toma al acostarse o como siempre, casi todos por la mañana. Muerte o ingreso o urgencias por ictus, síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca, sin diferencia (HR ajustado 0,88; IC 95% 0,71-1,11; el 91,6% de los episodios fueron muertes); los ingresos y las visitas a urgencias no programados fueron menos con la toma nocturna (HR ajustado 0,74; IC 95% 0,57-0,96). La hora de la toma, en C8 · la adherencia y la continuidad.

Para profundizar

• Artículo · 09/04/2026Hipertensión en el paciente mayor: objetivos, fármacos y cuándo desprescribir antihipertensivos
• Artículo · 31/03/2026Control intensivo de la presión arterial en pacientes con fragilidad: beneficio o daño
• Artículo · 27/02/2026Hipertensión en los más ancianos: manejo según el modelo geriátrico de las 4 M
• Artículo · 30/08/2025Estudio RETREAT-FRAIL, fragilidad y presión arterial baja: Reducir fármacos no mejora supervivencia
• Artículo · 06/10/2021El verdadero objetivo del control de la tensión arterial en pacientes mayores
• Artículo · 15/12/2015¿Es la hipertensión ortostática un factor de mal pronóstico en ancianos?
• Vídeo · 29/04/2025Control de la hipertensión en los ancianos - El gemelo digital en cardiología
• PubMedEstudio STEP (N Engl J Med 2021)
• PubMedEstudio RETREAT-FRAIL (N Engl J Med 2025)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.6), con diabetes, de tipo 1 o de tipo 2, el riesgo de un episodio cardiovascular mayor es el doble, y el riesgo medio a 10 años es del 10% o más; en la diabetes tipo 2 de menos de 60 años, la guía propone calcularlo con la SCORE2-Diabetes (clase IIa, nivel de evidencia B).

En un metaanálisis de datos individuales de 103.325 pacientes con diabetes, el efecto del tratamiento no cambió según la presión de partida hasta una sistólica de 120 mmHg. Una parte de estos pacientes tiene hipotensión ortostática por la neuropatía diabética, que puede limitar la tolerancia.

Desde cuándo se trata y hasta dónde se baja

• IAEn la mayoría de los adultos con diabetes, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, fármacos con una presión confirmada en consulta de 130/80 mmHg o más.
• IACon diabetes y en tratamiento, una sistólica de 120-129 mmHg si se tolera.
• IACon prediabetes u obesidad, fármacos desde 140/90 mmHg, o desde 130-139/80-89 mmHg con un riesgo a 10 años del 10% o más o condiciones de riesgo alto, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida.

La guía no ve pruebas de peso para objetivos distintos con diabetes y sin ella, y propone 120-129/70-79 mmHg si es posible y se tolera.

Con qué fármacos

Todas las familias principales previenen los episodios cardiovasculares, con diabetes o sin ella. La albuminuria es más frecuente en la diabetes y los IECA y los ARA-II tienen ventajas que la guía pide valorar (su tabla S10 propone para empezar un IECA, un ARA-II o un calcioantagonista); además, previenen la diabetes de nueva aparición y pueden considerarse en quien tiene riesgo de diabetes y necesita bajar la presión. La diabetes con enfermedad renal crónica, en la enfermedad renal crónica.

Lo que dicen los estudios

• El estudio ACCORD BP (N Engl J Med 2010): 4.733 pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo alto, con una sistólica objetivo por debajo de 120 o de 140 mmHg (119,3 frente a 133,5 al año). A los 4,7 años, infarto no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular, 1,87% frente a 2,09% al año (HR 0,88; IC 95% 0,73-1,06); ictus, 0,32% frente a 0,53% al año (HR 0,59; IC 95% 0,39-0,89); efectos adversos graves atribuidos al tratamiento, 3,3% frente a 1,3%.
• El estudio BPROAD (N Engl J Med 2025, posterior a la guía): 12.821 pacientes chinos de 50 años o más con diabetes tipo 2, sistólica elevada y riesgo cardiovascular aumentado, con un objetivo por debajo de 120 o de 140 mmHg (121,6 frente a 133,2 al año). A los 4,2 años, ictus o infarto no mortales, insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, 1,65 frente a 2,09 por 100 personas-año (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90); más hipotensión sintomática e hiperpotasemia con el objetivo intensivo.

Para profundizar

• Artículo · 10/03/2026Control intensivo de la presión arterial en diabetes tipo 2 reduce el riesgo de MACE, ictus e infarto
• Artículo · 24/12/2024Estudio BPROAD: Control intensivo de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2
• PubMedEstudio ACCORD BP (N Engl J Med 2010)
• PubMedEstudio BPROAD (N Engl J Med 2025)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.7), unos 850 millones de personas tienen enfermedad renal crónica en el mundo, más del 80% con hipertensión, y la hipertensión resistente, la enmascarada, la lesión de órgano y la presión nocturna alta son frecuentes. La guía llama enfermedad renal crónica moderada a grave a un filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m², una albuminuria de 30 mg/g (3 mg/mmol) o más, o las dos, con las categorías KDIGO, y la considera de riesgo suficiente para tratar con fármacos; con enfermedad leve, antes se calcula el riesgo. Bajar la presión reduce los episodios cardiovasculares y la mortalidad, y la progresión renal, sobre todo cuando hay proteinuria importante.

Desde cuándo se trata y hasta dónde se baja

• IACon enfermedad renal crónica moderada o grave, con diabetes o sin ella, y una presión confirmada de 130/80 mmHg o más, optimizar el estilo de vida y tratar con fármacos, si se toleran.
• IACon enfermedad renal crónica moderada o grave en tratamiento y un filtrado por encima de 30 mL/min/1,73 m², una sistólica de 120-129 mmHg si se tolera; con un filtrado menor o un trasplante renal, un objetivo individual.

La guía KDIGO 2021 propone una sistólica por debajo de 120 mmHg, medida en la consulta de forma estandarizada, en la mayoría de las personas con enfermedad renal crónica que no están en diálisis, salvo los niños y los trasplantados de riñón; la guía ESC 2024 la cita como una sugerencia de clase IIb. Se apoya sobre todo en el estudio SPRINT, que excluyó la proteinuria de 1 g al día o más y el filtrado por debajo de 20: en su subgrupo con enfermedad renal crónica, a los 3,3 años, el HR fue de 0,81 para el objetivo cardiovascular (IC 95% 0,63-1,05) y de 0,72 para la muerte por cualquier causa (0,53-0,99), y la caída precoz del filtrado con el objetivo intensivo no restó beneficio (guía ESC 2024, apartado 9.7.4).

Con qué fármacos

• IIaBLos IECA o los ARA-II reducen la albuminuria más que los demás antihipertensivos y deben formar parte del tratamiento con microalbuminuria o proteinuria.
• IACon hipertensión, enfermedad renal crónica y un filtrado por encima de 20 mL/min/1,73 m², iSGLT2 para mejorar el pronóstico, además de su efecto modesto sobre la presión.
• IIIANo combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (un IECA con un ARA-II).

Casi siempre hacen falta dos o más fármacos, empezando por un bloqueador del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o un diurético; según la guía, los IECA reducen los episodios y la insuficiencia renal con más probabilidad que los ARA-II. Con un filtrado por debajo de 30 hace falta un diurético de asa bien ajustado para hablar de hipertensión resistente, y la clortalidona, añadida al diurético de asa, baja la presión y la microalbuminuria en el estadio 4 (filtrado de 15 a 30). La finerenona, con diabetes, y los iSGLT2 tienen beneficio renal y cardiovascular, aunque no se comercializan para bajar la presión. La sal se reduce, y los suplementos de potasio, con cautela en la enfermedad moderada o grave (apartados 9.7.3 y 9.7.4).

Las fichas técnicas ponen sus propios límites. La clortalidona está contraindicada con un aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min y la indapamida, en la insuficiencia renal grave; la eplerenona, con un filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² o un potasio de más de 5,0 mmol/L al empezar, y la combinación de aliskireno con un IECA o un ARA-II, con diabetes o un filtrado por debajo de 60. La espironolactona, según la guía, solo con un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos; las fichas la contraindican en la hiperpotasemia, la enfermedad de Addison y la insuficiencia renal, la de referencia ya desde la moderada y otras con filtrado o aclaramiento por debajo de 30, así que se mira la de la presentación que se receta. Las dosis por tramos de filtrado, en C3 · las dosis y el ajuste renal.

Lo que dicen los estudios

• El estudio CLICK (N Engl J Med 2021): 160 pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 (filtrado medio de 23,2) e hipertensión mal controlada en la MAPA, el 60% con diurético de asa. Con clortalidona (de 12,5 a 50 mg al día), la sistólica de 24 horas bajó a las 12 semanas 10,5 mmHg más que con placebo (IC 95% 6,4-14,6) y el cociente albúmina/creatinina, 50 puntos porcentuales más; más hipopotasemia, subidas reversibles de la creatinina, hiperglucemia, mareo e hiperuricemia.
• El estudio AMBER (Lancet 2019): 295 pacientes con un filtrado de 25 a 45 mL/min/1,73 m² e hipertensión resistente no controlada, con espironolactona y patirómero o placebo: a las 12 semanas seguía con espironolactona el 86% con patirómero frente al 66% con placebo (diferencia del 19,5%; IC 95% 10,0-29,0).

La aldosterona y lo que aportan los fármacos nuevos

La espironolactona, el cuarto fármaco de la hipertensión resistente, choca en la enfermedad renal crónica con el potasio y el filtrado, y es donde la aldosterona pesa más: retiene sal y expande el volumen, sobre todo en la enfermedad renal crónica (guía ESC 2024, apartado 9.13.3). Los inhibidores de la aldosterona sintasa impiden que se forme la aldosterona, en vez de bloquear su receptor, y los tres se han estudiado en la enfermedad renal crónica con albuminuria:

Sistólica en consulta, diferencia frente a placebo. Resúmenes de PubMed (PMID 40913594, 42778148 y 38109916) y texto completo de FigHTN en PubMed Central, consultados el 25/10/2026. Los tres estudios no se comparan entre sí: sus pacientes, sus dosis y su duración son distintos.

Ninguno tiene presentación en CIMA ni está financiado en España (25/10/2026). La FDA autorizó el baxdrostat el 15/05/2026 para bajar la presión, junto a otros antihipertensivos, en el adulto no controlado con ellos, y la Agencia Europea lo evalúa desde el 22/01/2026; el lorundrostat y el vicadrostat no tienen autorización. Hay estudios de episodios renales y cardiovasculares en marcha en la enfermedad renal crónica, todavía sin resultados. Sus estudios, lo autorizado y lo que se investiga, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos; el escalón de la espironolactona, en B7 · la hipertensión resistente, paso a paso.

Para profundizar

• En este ESPACIOC3 · Dosis de los antihipertensivos y su ajuste renal
• Artículo · 11/09/2023Tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica
• Artículo · 26/04/2023¿Cómo tratar la hipertensión arterial en pacientes en hemodiálisis? Consenso AHA
• Artículo · 17/03/2026Baxdrostat reduce más del 50% la albuminuria en enfermedad renal crónica e hipertensión no controlada: estudio FigHTN
• Artículo · 02/09/2025Objetivo intensivo de 120 mmHg vs 130 mmHg: Cómo optimizar el beneficio neto cardiaco y renal en hipertensión
• Artículo · 29/03/2026Los inhibidores de aldosterona sintasa reducen la presión arterial sistólica en hipertensión resistente: metanalisis
• PubMedEstudio CLICK (N Engl J Med 2021)
• PubMedEstudio AMBER (Lancet 2019)
• PubMedGuía KDIGO 2021 de la presión arterial en la enfermedad renal crónica, resumen (Kidney Int 2021)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 7.6.4), la apnea obstructiva del sueño es frecuente en la hipertensión, y sobre todo en la resistente: hasta el 60% de los pacientes con hipertensión resistente tienen rasgos de apnea. Se busca con síntomas que la sugieren (tabla S2 de la guía), en toda hipertensión resistente y con un patrón no descendedor o ascendedor en la MAPA, sobre todo con obesidad (figura 15); los cuestionarios validados ayudan a encontrar a los de más riesgo, y la ausencia de síntomas no la descarta. En el joven con obesidad e hipertensión, la guía pide empezar el estudio de la causa por la apnea del sueño (clase I, nivel de evidencia B).

La confirma una polisomnografía simplificada, con un índice de apnea-hipopnea por encima de 5, que además la gradúa: leve, por debajo de 15; moderada, de 15 a 30; grave, por encima de 30.

Qué se hace

La guía basa el tratamiento en la polisomnografía, con el índice de apnea-hipopnea y la postura en que ocurren las apneas. En la apnea leve, perder peso y la higiene del sueño suelen bastar; en la moderada y la grave está indicada la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), que suele mejorar el control de la presión y ayuda a resolver la hipertensión resistente. Si la CPAP no se tolera, otorrinolaringología busca el lugar de la obstrucción, con una endoscopia del sueño inducido por fármacos, como paso hacia la cirugía (apartado 9.14.5). La apnea en el estudio de la hipertensión resistente, en B7 · la hipertensión resistente, paso a paso.

Para profundizar

• Artículo · 21/07/2026Mayor reducción tensional con DAM vs CPAP en apnea obstructiva del sueño y enfermedad aterosclerótica
• Artículo · 19/09/2024Trastornos del sueño (apnea obstructiva del sueño e insomnio) y enfermedad cardiovascular
• En este ESPACIOB7 · La hipertensión resistente, paso a paso
• En este ESPACIOH3 · Las causas de la hipertensión secundaria y cuándo buscarlas

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.8), con enfermedad cardiovascular establecida, también la coronaria, se tratan con fármacos las presiones confirmadas de 130/80 mmHg o más, con un objetivo de 120-129/70-79 mmHg si se tolera; la guía considera que una sistólica de 120 mmHg, sobre todo fuera de la consulta, es probablemente el mejor punto del intervalo. Un betabloqueante no se combina con un calcioantagonista no dihidropiridínico.

La curva en J, más riesgo con las presiones más bajas, se ve sobre todo con la diastólica y en la cardiopatía isquémica, y se ha atribuido a la perfusión coronaria, que ocurre en la diástole. Para la guía es muy poco probable que sea causal (confusión residual o causalidad inversa): no recomienda parar ni bajar el tratamiento en el paciente asintomático con una presión en tratamiento por debajo de 120/70 mmHg, y recuerda que no hay datos sólidos de que una sistólica por debajo de 90 o una diastólica por debajo de 50 mmHg sean seguras (apartado 9.8.2).

Con qué fármacos

• IATras un infarto, si hace falta bajar la presión, betabloqueantes y bloqueadores del sistema renina-angiotensina como parte del tratamiento.
• IACon angina sintomática, si hace falta bajar la presión, betabloqueantes, calcioantagonistas o los dos como parte del tratamiento.
• IACombinar el betabloqueante con cualquiera de las otras familias principales cuando haya otra indicación que lo pida, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o el control de la frecuencia.

• IAEn el síndrome coronario crónico, IECA (o ARA-II) cuando coexisten comorbilidades como la hipertensión, la diabetes o la insuficiencia cardiaca.

Para profundizar

• Artículo · 24/12/2025Postinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC
• Artículo · 06/05/2015Tratamiento de la Hipertensión Arterial en pacientes con enfermedad coronaria: Documento de consenso
• Artículo · 30/07/2023Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con comorbilidades cardiovasculares

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.8.4), con insuficiencia cardiaca sintomática se trata desde una presión confirmada por encima de 130/80 mmHg, con un objetivo de 120-129/70-79 mmHg si se tolera, confirmado fuera de la consulta. Muchos pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y el tratamiento completo tienen menos de 120/70 mmHg, y la guía no recomienda bajar ese tratamiento salvo por efectos adversos sintomáticos. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos no se usan en la insuficiencia cardiaca, y en el mayor se valoran la fragilidad y el riesgo de hipotensión antes de sacubitrilo/valsartán o de un iSGLT2.

Lo que recomiendan las guías

• IACon insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI reducida o ligeramente reducida, IECA (o ARA-II si no se tolera) o sacubitrilo/valsartán, betabloqueante, antialdosterónico e iSGLT2, para mejorar el pronóstico.
• IACon hipertensión e insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI preservada, iSGLT2 para mejorar el pronóstico, además de su efecto modesto sobre la presión.
• IIbBCon FEVI preservada y la presión por encima del objetivo, pueden considerarse los ARA-II, los antialdosterónicos o los dos, para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca y bajar la presión.

• IAControl estricto de la presión (sistólica por debajo de 130 mmHg) en la hipertensión o la insuficiencia cardiaca en estadio B, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.

Cada guía con su clasificación

La guía ESC 2024 de hipertensión usa la clasificación de 2021 (FEVI reducida, 40% o menos; ligeramente reducida, del 41% al 49%; preservada, 50% o más) y así se citan aquí sus recomendaciones. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca solo distingue la reducida (por debajo del 50%) y la preservada (50% o más): una recomendación de 2024 para la FEVI reducida o ligeramente reducida se lee por su cifra.

Lo que se investiga

El baxdrostat, junto a la dapagliflozina, se estudia para prevenir la insuficiencia cardiaca en el estudio Prevent-HF (11.300 pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular establecida e hipertensión), con la insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular como variable principal y sin resultados todavía (ClinicalTrials.gov, consultado el 25/10/2026); el resto, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos.

En el ESPACIO de insuficiencia cardiaca

Cada fármaco de la insuficiencia cardiaca con la presión baja, con lo que dicen su ficha técnica y la guía ESC 2026, está en sus situaciones especiales.

• ESPACIO de insuficiencia cardiacaSituaciones especiales en la insuficiencia cardiaca: la presión arterial baja, fármaco por fármaco

Para profundizar

• Artículo · 28/09/2026Finerenona en la IC FEVI-LR/P con hipertensión aparentemente resistente: análisis de FINEARTS-HF
• Artículo · 30/07/2023Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con comorbilidades cardiovasculares

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de hipertensión (apartado 9.8.5), no todos los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo cardiovascular aumentado, y la presión se trata como en la población adulta general; la relación entre la presión alta y la fibrilación auricular es estrecha, y controlarla bien importa. La arritmia se trata con sus propias guías.

• ICEn toda medida de la presión, palpar el pulso en reposo para conocer la frecuencia y detectar arritmias como la fibrilación auricular.
• IIaCCon fibrilación auricular, la mayoría de los tensiómetros oscilométricos no están validados: debe considerarse medir la presión con un método auscultatorio manual siempre que se pueda.

Lo que recomienda la guía de fibrilación auricular

• IBBajar la presión en la fibrilación auricular con hipertensión, para reducir las recurrencias y la progresión de la arritmia y prevenir los episodios cardiovasculares.
• IBMantener una presión óptima en la población general para prevenir la fibrilación auricular, con IECA o ARA-II como primera opción.

En la escala CHA₂DS₂-VA la hipertensión suma un punto para decidir la anticoagulación, y la guía de fibrilación auricular cuenta la hipertensión entre los factores de riesgo hemorrágico que se pueden modificar (figura 10).

Para profundizar

• Artículo · 30/08/2026Un metaanálisis sitúa entre 120 y 130 mmHg la presión arterial óptima en la fibrilación auricular

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 9.8.3), la mayoría de los pacientes con una valvulopatía grave e insuficiencia cardiaca tienen un riesgo cardiovascular alto: se tratan desde una presión confirmada por encima de 130/80 mmHg, con un objetivo de 120-129/70-79 mmHg si se tolera. Con una valvulopatía leve o moderada, antes se calcula el riesgo para decidir el umbral y el objetivo.

La guía prefiere los ARA-II o los IECA a los calcioantagonistas dihidropiridínicos vasodilatadores, por la relación de las valvulopatías con la insuficiencia cardiaca posterior y por las pruebas de los ARA-II y los IECA cuando ya hay insuficiencia cardiaca. En la estenosis aórtica, la hipertensión afecta a la raíz aórtica, a la válvula y a la estructura y la función del ventrículo izquierdo; se trata preferiblemente con un ARA-II o un IECA, y puede añadirse un betabloqueante si la presión sigue por encima de 140/90 mmHg.

• IIaCCon estenosis o insuficiencia aórtica, si hace falta bajar la presión, debe considerarse un bloqueador del sistema renina-angiotensina como parte del tratamiento.
• IIaCCon insuficiencia mitral moderada o grave, si hace falta bajar la presión, debe considerarse un bloqueador del sistema renina-angiotensina como parte del tratamiento.

La aorta

Según la guía (apartado 9.10), la coartación aórtica se asocia a enfermedad cardiovascular a largo plazo incluso tras repararla, y la hipertensión es su complicación más frecuente; sin estudios aleatorizados de su tratamiento, se trata con el algoritmo general. En la aortopatía de la válvula aórtica bicúspide, la hipertensión aumenta el riesgo de disfunción valvular y de episodios aórticos, también de disección y rotura, y la presión se vigila y se controla con cuidado. Con la aorta dilatada, la presión se controla de forma óptima con el algoritmo general; en el síndrome de Marfan, los ARA-II, los IECA o los betabloqueantes pueden reducir las complicaciones o la progresión de la dilatación. La disección aórtica aguda, en H4 · urgencias y emergencias hipertensivas.

Para profundizar

• Artículo · 10/10/2016Estudio SEAS: objetivos de presión arterial en la estenosis aórtica asintomática
• En este ESPACIOH4 · Urgencias y emergencias: la disección aórtica aguda

El ictus agudo

Lo que se hace con la presión en las primeras horas depende del tipo de ictus y de la reperfusión; los objetivos, el ritmo y los fármacos intravenosos están en H4 · urgencias y emergencias hipertensivas. La guía ESC 2024 recomienda:

• IIaAEn la hemorragia intracerebral, debe considerarse bajar la presión de inmediato (en las 6 primeras horas) hasta una sistólica de 140-160 mmHg, para evitar que crezca el hematoma y mejorar la recuperación.
• IIIBEn la hemorragia intracerebral con una sistólica de 220 mmHg o más, no se recomienda bajarla más de 70 mmHg en la primera hora de tratamiento.
• IIaBEn el ictus isquémico candidato a trombólisis o trombectomía, bajar la presión con cuidado y mantenerla por debajo de 180/105 mmHg al menos las 24 primeras horas tras el tratamiento.
• IIaCEn el ictus isquémico sin reperfusión y con 220/110 mmHg o más, bajar la presión con cuidado un 15% aproximadamente en las 24 primeras horas.
• IBTras un ictus isquémico o un AIT con indicación de bajar la presión, empezar el tratamiento antes del alta.

Con trombólisis, la presión se baja por debajo de 185/110 mmHg antes de ponerla y se mantiene por debajo de 180/105 mmHg las 24 horas siguientes. Con una presión por debajo de 180/105 mmHg en las primeras 72 horas, empezar o retomar los fármacos no parece beneficiar; en el paciente estable que sigue con 140/90 mmHg o más a partir del tercer día se recomienda empezarlos o retomarlos (apartado 10.3).

Después de un ictus o un AIT

• IAPara prevenir el ictus recurrente, un bloqueador del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o un diurético tiazídico o afín.
• IACon un AIT o un ictus previos y una presión confirmada de 130/80 mmHg o más, una sistólica de 120-129 mmHg, si se tolera, para reducir los episodios cardiovasculares.

Según la guía (apartado 9.9.2), tras un AIT o un ictus isquémico, bajar la presión reduce un 20% el ictus recurrente, más en la hemorragia intracerebral y en el ictus lacunar; el tratamiento empieza enseguida tras un AIT y a los pocos días de un ictus isquémico. Las pautas con un IECA y un diurético tiazídico o afín pueden reducir el ictus más que los betabloqueantes. Con un objetivo intensivo, de una sistólica de hasta 120 mmHg, un metaanálisis encontró un 22% menos de ictus recurrente; la salvedad es el paciente frágil, con más ictus y más sensible a los efectos adversos.

• El estudio SPS3 (Lancet 2013): 3.020 pacientes con un ictus lacunar reciente en la resonancia, de Norteamérica, Latinoamérica y España, con una sistólica objetivo por debajo de 130 o de 130 a 149 mmHg (127 frente a 138 al año). A los 3,7 años, ictus de cualquier tipo, HR 0,81 (IC 95% 0,64-1,03; p = 0,08); hemorragia intracerebral, HR 0,37 (IC 95% 0,15-0,95).

El deterioro cognitivo

La hipertensión de la mediana edad aumenta entre un 20% y un 54% el riesgo de demencia a lo largo de la vida, y en los metaanálisis más recientes bajar la presión reduce la demencia o el deterioro cognitivo un 7%-13%; no está claro que ningún fármaco de primera línea sea preferible para prevenirlos (guía ESC 2024, apartado 9.9.3).

Para profundizar

• En este ESPACIOH4 · Urgencias y emergencias: el ictus y la hemorragia intracerebral
• Artículo · 10/02/2016Ictus, función renal y presión arterial
• Artículo · 02/03/2017Deterioro cognitivo y severidad de la hipertensión arterial
• Artículo · 28/11/2013Estudio CATIS: La medicación antihipertensiva no reduce la mortalidad en la fase aguda del ictus
• PubMedEstudio SPS3 (Lancet 2013)
• PubMedGuía de la Organización Europea del Ictus (ESO) 2021 de la presión arterial en el ictus agudo y la hemorragia intracerebral

Antes de operar

Según la guía ESC 2024 (apartado 10.5), la hipertensión, la hipotensión y la variabilidad de la presión en torno a la cirugía se asocian a inestabilidad y a peores resultados, y antes de operar se buscan la lesión de órgano y las comorbilidades. Aplazar una cirugía no cardiaca necesaria no suele estar justificado con elevaciones leves o moderadas de la presión, que no suben el riesgo cardiovascular; se evitan las grandes oscilaciones, y no hay pruebas de que un objetivo más alto o más bajo que el habitual reduzca las complicaciones.

La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca concreta que no se aplaza en la hipertensión de grado 1 o 2, y que con una sistólica de 180 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más es aconsejable diferir la cirugía programada hasta controlarla, salvo la urgente; en un estudio aleatorizado de cirugía abdominal, mantener la sistólica a menos de un 10% de la previa redujo la disfunción de órganos tras la cirugía (apartado 6.8).

Los fármacos que ya toma

Según la guía ESC 2024, el betabloqueante que ya se toma se mantiene, y empezarlo de forma rutinaria antes de operar no es necesario; puede considerarse antes de una cirugía de alto riesgo con enfermedad coronaria o isquemia conocidas o con dos o más factores de riesgo clínico. Retirar el IECA o el ARA-II antes de operar reduce la hipotensión durante la cirugía, sin menos mortalidad ni episodios cardiovasculares en una revisión sistemática, y aumenta la hipertensión después; en la insuficiencia cardiaca, el diurético de asa puede mantenerse si hay tendencia a la sobrecarga de volumen, y los calcioantagonistas se consideran seguros antes de operar.

La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca pide, además, mantener el calcioantagonista que ya se toma, sobre todo en la angina vasoespástica, pero sin la dosis del día de la cirugía, para evitar la hipotensión después, y el diurético de la hipertensión hasta el día de la cirugía, para reanudarlo por boca en cuanto se pueda (apartados 5.2.5 y 5.2.7). En un estudio de 275 pacientes que cita, saltarse la última dosis del IECA bajó la hipotensión durante la cirugía del 69% al 55%.

• El estudio STOP-or-NOT (JAMA 2024, posterior a las dos guías): 2.222 pacientes tratados con un IECA o un ARA-II desde hacía al menos 3 meses, operados de cirugía mayor no cardiaca en 40 hospitales de Francia, que lo siguieron hasta el día de la cirugía o lo suspendieron 48 horas antes. A los 28 días, muerte o complicaciones mayores en el 22% de los dos grupos (riesgo relativo 1,02; IC 95% 0,87-1,19); hipotensión durante la cirugía en el 54% de los que lo siguieron frente al 41% de los que lo suspendieron (riesgo relativo 1,31; IC 95% 1,19-1,44).

Para profundizar

• Artículo · 31/08/2024Estudio Stop-or-Not: ¿Mantener ISRA antes de cirugía mayor no cardíaca?
• GuíaGuías de riesgo y manejo perioperatorio en cirugía no cardiaca: ESC 2022, AHA/ACC 2024 y documentos de consenso
• Artículo · 19/11/2024Guías 2024 AHA/ACC Manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardiaca
• PubMedEstudio STOP-or-NOT (JAMA 2024)
• PubMedGuía ESC 2022 de cirugía no cardiaca (Eur Heart J 2022)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 (apartado 8.2.2), el ejercicio aeróbico es el de primera elección para bajar la presión: en la hipertensión, el ejercicio aeróbico regular baja la sistólica hasta 7-8 mmHg y la diastólica hasta 4-5 mmHg. El entrenamiento de fuerza dinámico consigue bajadas parecidas en pacientes no blancos; el isométrico también baja la presión, con resultados irregulares, y el entrenamiento interválico de alta intensidad la baja como el continuo moderado, con más mejora de la forma física. El hipertenso activo tiene menos mortalidad cardiovascular que el sedentario.

Una respuesta exagerada de la presión al ejercicio se asoció en un metaanálisis a más hipertensión enmascarada, y el riesgo coronario aumenta con la sistólica de esfuerzo, con independencia de la de reposo.

Cuánto ejercicio

• IAEjercicio aeróbico de intensidad moderada 150 minutos a la semana o más (30 minutos o más, de 5 a 7 días) o 75 minutos de intensidad vigorosa en 3 días, con entrenamiento de fuerza dinámico o isométrico de intensidad baja o moderada 2-3 veces a la semana, para bajar la presión y el riesgo cardiovascular.

El beneficio aumenta con 300 minutos a la semana de intensidad moderada o 150 de vigorosa, y como cada sesión baja la presión ambulatoria durante horas, el ejercicio diario evita los picos de los días sedentarios. La fuerza puede ser dinámica (2-3 series de 10-15 repeticiones al 40%-60% de una repetición máxima) o isométrica (tres series de contracciones de 1-2 minutos, como la prensión de la mano, la plancha o la sentadilla contra la pared; figura 16).

Con precaución

Con la hipertensión no controlada en reposo, el ejercicio de alta intensidad se hace con cautela, y una sistólica de más de 200 mmHg y una diastólica de más de 110 mmHg en reposo son contraindicaciones relativas. La prescripción se adapta a la edad, el sexo, el género, el origen étnico, las comorbilidades y las preferencias de cada persona; la frecuencia, la intensidad, la duración, el tipo y la progresión, el reconocimiento previo a la práctica deportiva y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar están en la guía ESC 2020 de cardiología del deporte, a la que remite la guía ESC 2024. El ejercicio en el embarazo, en el embarazo y la lactancia.

Para profundizar

• Artículo · 12/04/2022Prescripción personalizada de ejercicio en la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial: consenso europeo
• Artículo · 18/03/2026Respuesta hipertensiva al ejercicio: el nivel de forma física cambia su valor pronóstico cardiovascular
• Artículo · 17/11/2025Trayectorias de presión arterial en ergometría Bruce: Valor pronóstico y utilidad clínica
• Artículo · 18/09/2023Control de la hipertensión mediante estilo de vida: Documento Sociedad Internacional de Hipertensión
• PubMedGuía ESC 2020 de cardiología del deporte y del ejercicio en la enfermedad cardiovascular (Eur Heart J 2021)