La fragilidad se asocia a un peor pronóstico en los pacientes con enfermedad cardiovascular y, en muchas ocasiones, su presencia modifica las decisiones a la hora de indicar procedimientos invasivos.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo describir las posibles diferencias en los resultados de las intervenciones cardiovasculares invasivas entre los pacientes frágiles y no frágiles. Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados entre enero de 2015 y marzo de 2025, incluyendo los ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales prospectivos que examinaran el efecto de la fragilidad en los resultados de los procedimientos cardiovasculares. Además, en un análisis separado, se incluyeron datos de cohortes retrospectivas para aquellas intervenciones en las que no se disponía de ensayos clínicos u estudios prospectivos, siempre que fuesen trabajos con más de 400 pacientes y de alta calidad metodológica. Los resultados evaluados incluyeron, entre otros, mortalidad total y cardiovascular, hospitalizaciones totales, sangrados mayores, ictus grave y fracaso renal. Los análisis se estratificaron en función del tipo de intervención cardiovascular, así como del estado de fragilidad, clasificando a los pacientes en no frágiles (aquellos con la menor puntuación en las escalas de fragilidad), frágiles (los que tenían mayor puntuación) y pre-frágiles (el resto).
Se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados y 21 estudios de cohortes prospectivas, con datos de 24.380 pacientes, así como 3 estudios retrospectivos que añadían otros 3.174 pacientes. Todos los trabajos se clasificaron como de buena calidad y con bajo riesgo de sesgos. Las intervenciones evaluadas incluyeron TAVI, intervencionismo coronario percutáneo (ICP), ablación por catéter de fibrilación auricular, implante de DAI, cirugía de by-pass aorto-coronario, sustitución valvular aórtica quirúrgica, y otras intervenciones valvulares percutáneas. Los distintos estudios emplearon herramientas diferentes para valorar la fragilidad.
Uno de los hallazgos principales fue que los pacientes frágiles, frente a los no frágiles, mostraron significativamente más riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE), con un RR de 2,36, y de mortalidad total, con un RR de 3,14. Además, los pacientes frágiles tuvieron en torno al doble de RR respecto a mortalidad cardiovascular, sangrado mayor, hospitalización y fracaso renal. Los pacientes pre-frágiles, respecto a los no frágiles, tuvieron también mayor riesgo de eventos.
Se compararon también los resultados en diferentes intervenciones por separado. En cuanto al implante de TAVI, los pacientes frágiles tuvieron un riesgo más elevado de sangrado mayor, sin diferencias significativas en el riesgo de muerte ni de hospitalización. En la comparativa entre TAVI y sustitución valvular aórtica quirúrgica, se observó una reducción en la mortalidad en los pacientes pre-frágiles sometidos a TAVI, no así en los frágiles o no frágiles.
Respecto al implante de DAI, los pacientes frágiles tuvieron mayor riesgo de muerte por todas las causas y de hospitalización. Además, los datos del ensayo clínico SCD-HeFT mostraron que los pacientes frágiles con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida no experimentaban una reducción en la mortalidad global tras el DAI.
Al analizar los resultados en ICP se observó que los pacientes frágiles tenían más riesgo de muerte por todas las causas, hospitalización y MACE, sin diferencias significativas en otros eventos. En los pacientes frágiles con infarto de miocardio sin elevación del ST, el tratamiento con ICP no mostraba beneficios en mortalidad respecto al manejo conservador.
Tras cirugía cardiaca, los pacientes frágiles tuvieron mayor mortalidad global, sin diferencias en hospitalizaciones, ictus grave ni fracaso renal. Frente a las intervenciones percutáneas sobre la válvula mitral y tricúspide, no hubo diferencias significativas en los resultados entre pacientes frágiles y no frágiles, incluyendo el fracaso del dispositivo. En cuanto a la ablación de fibrilación auricular solo se pudieron comparar las tasas de recurrencia, que fueron similares entre pacientes frágiles y no frágiles.
La principal conclusión de este gran metaanálisis fue que la fragilidad se asoció a peores resultados tras procedimientos invasivos, sobre todo en lo que respecta a mortalidad total y MACE. Esto indica que la fragilidad debería ser un factor importante a tener en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento en pacientes concretos. Centrándonos en algunas intervenciones por separado, aparecen indicios de que los resultados en relación con la fragilidad pueden no verse igualmente influenciados en todos los casos. Por ejemplo, tras el implante de TAVI, los pacientes frágiles no parecen tener más eventos que los no frágiles. Sin embargo, una de las limitaciones más importantes de este trabajo es que la variedad de intervenciones incluidas en el análisis, y el pequeño número de estudios incluidos para valorar cada una de ellas, hace que los resultados sean menos concluyentes para intervenciones concretas, impidiéndonos sacar conclusiones en este sentido. Otra importante limitación de este estudio es que las herramientas para evaluar la fragilidad no fueron las mismas en las diferentes publicaciones, aumentando aún más la heterogeneidad en los resultados y la dificultad para interpretar los datos.
En cualquier caso, trabajos como este destacan la importancia de la evaluación de la fragilidad antes de indicar una intervención invasiva, así como de la necesidad de considerar este aspecto en el diseño de futuros ensayos clínicos sobre procedimientos cardiovasculares.
Referencias:
- Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. - Clinical outcomes following invasive cardiovascular interventions in frail populations: a systematic review and meta-analysis
Angel Manuel Iniesta Manjavacas
