El artículo "Anthracycline Cardiotoxicity in Adult Cancer Patients", publicado en JACC: CardioOncology en 2024, aborda en detalle los desafíos y avances en la prevención y manejo de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas en pacientes adultos con cáncer. Desde su introducción en los años 60, las antraciclinas, como la doxorrubicina y la daunorrubicina, se han convertido en pilares del tratamiento de diversas malignidades hematológicas y sólidas, incluidas el linfoma de Hodgkin, las leucemias agudas y el cáncer de mama. Sin embargo, su efectividad ha sido limitada por su potencial de causar toxicidad cardíaca, una complicación que puede progresar hacia la disfunción cardíaca o incluso insuficiencia cardíaca manifiesta, especialmente en un contexto de dosis acumuladas.
Definición de cardiotoxicidad por antraciclinas
La cardiotoxicidad inducida por antraciclinas se clasifica en tres categorías principales según el momento de aparición:
- Toxicidad aguda: ocurre durante o inmediatamente después del tratamiento, y es poco frecuente (<1% de los casos) y generalmente reversible.
- Toxicidad de inicio temprano: se manifiesta en el primer año tras el tratamiento, normalmente con una reducción asintomática de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).
- Toxicidad de inicio tardío: se desarrolla después de más de un año, con frecuencia como una miocardiopatía dilatada que puede evolucionar hacia insuficiencia cardíaca.
La cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento puede provocar una disminución asintomática de la FEVI en el 98% de los casos. Esta disminución es detectada en el seguimiento de pacientes expuestos a antraciclinas a largo plazo, tal como lo señala un metaanálisis de 2013, que reportó disfunción subclínica en hasta un 18% de los pacientes tras nueve años de seguimiento.
Epidemiología y mecanismos
El riesgo de insuficiencia cardíaca relacionada con antraciclinas no solo depende de la dosis acumulada, sino también de factores adicionales como la radioterapia concomitante, la presencia de comorbilidades cardiovasculares previas y la exposición a otros agentes cardiotóxicos. Las estrategias de cardioprotección son esenciales, considerando que el daño subclínico puede desencadenar manifestaciones clínicas si no se aborda adecuadamente.
Entre los mecanismos propuestos para explicar la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, destacan:
- Estrés oxidativo: Las antraciclinas generan especies reactivas de oxígeno (ROS) que causan daño mitocondrial y alteraciones en el metabolismo energético del cardiomiocito.
- Alteración en las vías de muerte celular: Inducen apoptosis y otras formas de muerte celular programada, como la ferroptosis.
- Cambios epigenéticos: Las antraciclinas pueden modificar la expresión génica mediante la desacetilación de histonas y la alteración de microARNs, lo que contribuye a la disfunción cardíaca.
Prevención y estrategias de manejo
Dado el creciente número de supervivientes de cáncer tratados con antraciclinas, la monitorización proactiva y la prevención de la toxicidad cardíaca es de suma importancia. Entre las estrategias preventivas se incluyen:
- Reducción de la dosis acumulativa: Ensayos clínicos han mostrado que reducir la dosis sin comprometer la eficacia terapéutica puede disminuir significativamente el riesgo de cardiotoxicidad.
- Uso de análogos de antraciclinas: Fármacos como la doxorrubicina liposomal han demostrado menos toxicidad cardíaca.
- Cardioprotección farmacológica: Medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) y betabloqueantes han mostrado cierto éxito en la preservación de la FEVI, especialmente en pacientes de alto riesgo.
- Estrategias no farmacológicas: El ejercicio aeróbico supervisado se asocia con beneficios en la función cardíaca y puede mitigar el riesgo de cardiotoxicidad.
Monitorización y detección temprana
La monitorización de los pacientes sometidos a tratamiento con antraciclinas es crucial para identificar signos tempranos de disfunción cardíaca. El uso de biomarcadores como la troponina y el NT-proBNP, en combinación con técnicas de imagen como la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca, permite detectar cambios subclínicos en la función ventricular. Además, la fracción de eyección y la deformación longitudinal global (GLS) son parámetros clave para la identificación precoz de la disfunción ventricular.
El estudio SUCCOUR, que evaluó la utilidad de la GLS para guiar la cardioprotección, demostró que esta técnica puede ser útil para iniciar intervenciones tempranas antes de que se produzca una disminución significativa de la FEVI.
Conclusiones y retos futuros
La cardiotoxicidad por antraciclinas sigue siendo un desafío importante en la cardio-oncología. A pesar de los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares subyacentes y en las estrategias de prevención, muchas preguntas clave permanecen sin resolver. Es esencial el desarrollo de estudios clínicos que evalúen de manera prospectiva las estrategias de prevención y manejo, así como el uso de biomarcadores y nuevas tecnologías de imagen para mejorar la predicción de riesgo y la toma de decisiones terapéuticas.
En resumen, este artículo resalta la importancia de una vigilancia cardiovascular estrecha en pacientes tratados con antraciclinas, con el fin de mitigar los efectos adversos en la función cardíaca y mejorar los resultados oncológicos sin comprometer la salud cardiovascular.
Referencias:
- JACC CardioOncol. - Anthracycline Cardiotoxicity in Adult Cancer Patients: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review
