Cómo seleccionar a los pacientes para el cierre de orejuela izquierda: ¿qué dicen las Guías?

La fibrilación auricular se asocia a tromboembolias potencialmente mortales. La mayoría de los émbolos tienen su origen en la trombosis de la orejuela auricular izquierda. El tratamiento actual de elección son los anticoagulantes orales (ACO), pero una pequeña proporción de pacientes no puede tomarlos, sobre todo por los denominados riesgos inaceptables de hemorragia. Sin embargo, muchos de los que aceptan inicialmente los ACO abandonan posteriormente la terapia o reducen el tratamiento con ACO a una dosis potencialmente no eficaz, lo que les deja expuestos al riesgo tromboembólico.

Un tratamiento alternativo relativamente sencillo consiste en la inserción por catéter de un dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda para prevenir la tromboembolia de la orejuela izquierda. Existe una base de pruebas considerable para este tratamiento, que consta de ensayos clínicos y datos observacionales que sugieren una eficacia terapéutica comparable con un posible pequeño exceso de accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Aunque los dispositivos de cierre de la orejuela auricular izquierda han sido examinado muy de cerca por los organismos reguladores y se ha aprobado su comercialización, las directrices de la mayoría de las sociedades profesionales sólo ofrecen recomendaciones débiles para el uso de este dispositivo, que puede ser la única terapia eficaz conocida disponible para algunos pacientes con fibrilación auricular en situación de riesgo. Las guías de las mismas sociedades apoyan con más entusiasmo el dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda.

La práctica clínica va muy por delante de las directrices porque los médicos que se enfrentan a pacientes para los que no disponen de otro tratamiento eficaz han perdido la paciencia. Los autores de las directrices aciertan al ofrecer recomendaciones menos firmes para los dispositivos de cierre de la orejuela auricular izquierda que para los ACO, para aquellos que pueden y quieren tomar el tratamiento con ACO, pero para los que no, se necesita una recomendación más firme. Pero, ¿deben las directrices ir por detrás o por delante de las pruebas disponibles?

Referencias:

  1. Europace. - Leap or lag: left atrial appendage closure and guidelines
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