Estudio AMUNDSEN: evolocumab antes de la angioplastia baja el LDL pero no los eventos al año

Cuando un paciente sale del hospital tras un infarto agudo de miocardio, el reloj del riesgo corre deprisa: los datos observacionales sitúan en el 10% la incidencia acumulada de un segundo infarto, un ictus o muerte cardiovascular en los primeros cien días. Y sin embargo, el camino que marcan las guías europeas para llegar al objetivo de colesterol LDL es escalonado: estatina de alta intensidad, ezetimiba, reevaluación a las cuatro o seis semanas y sólo entonces un inhibidor de PCSK9. El estudio AMUNDSEN se preguntó qué ocurre si se saltan todos esos escalones y se pone evolocumab el primer día.

Publicado en JAMA [1] y presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2026, plantea la pregunta de la forma más directa posible: ¿y si la decisión de tratar con evolocumab se tomara en la propia sala de hemodinámica, con la primera inyección puesta antes de la angioplastia?

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio AMUNDSEN
3. Evolocumab en el infarto: qué pasó con el colesterol LDL
4. Los eventos clínicos al año
5. Seguridad y análisis por protocolo
6. ¿Qué cambia en mi consulta?

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC/EAS de dislipemias fija para el paciente de muy alto riesgo un doble objetivo: reducción de al menos el 50% del colesterol LDL respecto al valor basal y una cifra por debajo de 55 mg/dL, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A. Para llegar hasta ahí, la misma guía recomienda añadir un inhibidor de PCSK9 (clase I, nivel B) sólo si el objetivo no se ha alcanzado tras cuatro a seis semanas con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba. En el paciente que ya venía tomando esa combinación y llega al hospital fuera de objetivo, el fármaco puede añadirse antes, durante el propio ingreso, pero con una recomendación mucho más débil: clase IIa, nivel C.

La actualización focalizada de 2025 movió la primera ficha, no la segunda. Recomendó iniciar la combinación de estatina de alta intensidad más ezetimiba durante el ingreso índice en los pacientes sin tratamiento previo que no vayan a alcanzar el objetivo con la estatina sola (clase IIa, nivel B), e intensificar el tratamiento en los que ya lo recibían (clase I, nivel C). El inhibidor de PCSK9 de entrada, sistemático y para todos, no entró en ninguna recomendación. El propio documento explicaba por qué: había estudios en marcha que estaban probando justamente eso, y AMUNDSEN era uno de ellos, citado por su nombre.

Detrás de esa cautela había una brecha bien medida. En el estudio observacional SANTORINI, con 9.044 pacientes europeos de alto y muy alto riesgo, sólo el 20,1% alcanzaba el objetivo de colesterol LDL que le correspondía. Y había también una promesa biológica: el estudio EVOPACS había demostrado que dar evolocumab durante el ingreso por síndrome coronario agudo era factible y llevaba al 95,7% de los pacientes por debajo de 70 mg/dL a las ocho semanas, frente al 37,6% con placebo. El estudio PACMAN-AMI había ido más lejos y había mostrado que alirocumab iniciado en las primeras 24 horas tras la angioplastia reducía el volumen porcentual de ateroma en las arterias no responsables del infarto (−2,13% frente a −0,92%; diferencia −1,21%, IC 95% −1,78 a −0,65).

Faltaba lo esencial: nadie había medido si esa estrategia se traduce en menos eventos. Los dos grandes estudios de desenlaces con inhibidores de PCSK9 tras un síndrome coronario agudo no responden a esa pregunta porque aleatorizaron tarde. En ODYSSEY OUTCOMES, con 18.924 pacientes, la mediana de tiempo entre el evento índice y la aleatorización fue de 2,6 meses, y el beneficio se acumuló a lo largo de 2,8 años de seguimiento (HR 0,85; IC 95% 0,78–0,93 para el desenlace combinado). Puedes repasar la trayectoria completa de evolocumab, de FOURIER a VESALIUS-CV, para situar en su contexto lo que viene ahora.

Cómo se diseñó el estudio AMUNDSEN

AMUNDSEN es un ensayo clínico aleatorizado, internacional, de fase 4, con diseño abierto y adjudicación ciega de los desenlaces, realizado en 48 centros de 6 países entre septiembre de 2021 y mayo de 2025, con el último seguimiento en mayo de 2026. Se aleatorizaron 2.161 pacientes en proporción 1:1 a recibir evolocumab 140 mg por vía subcutánea cada dos semanas durante un año, con la primera inyección administrada en la sala de hemodinámica inmediatamente antes de la angioplastia, además del tratamiento estándar (1.087 pacientes), o tratamiento estándar solo (1.074).

La población era de alto riesgo por definición: infarto con elevación del segmento ST en mayores de 55 años con indicación de angioplastia primaria, o infarto sin elevación del segmento ST con al menos una característica adicional de riesgo (diabetes, enfermedad arterial periférica, enfermedad multivaso o del tronco común, antecedente de infarto o ictus, o filtrado glomerular estimado entre 15 y 45 mL/min/1,73 m²). La mediana de edad fue de 66,4 años en el brazo de evolocumab y de 65,8 en el de tratamiento estándar; el 79% eran varones; el 58% se presentó con elevación del ST y el 42% sin ella; y se realizó angioplastia primaria o urgente en el 96%.

El detalle que hace creíble la comparación es el tratamiento del grupo control, que no fue un placebo encubierto: el día de la aleatorización el 94% de los pacientes tomaba estatina y el 91% recibía terapia hipolipemiante de alta intensidad (definida como atorvastatina ≥40 mg/día o rosuvastatina ≥20 mg/día, o la combinación de estatina y ezetimiba), con un 28% ya con ezetimiba. Y el protocolo permitía expresamente añadir un inhibidor de PCSK9 en el grupo control cuando estuviera indicado según las guías. Este es, por tanto, el único estudio en este escenario que compara la estrategia precoz contra la escalada por pasos tal y como está escrita, no contra el vacío.

La variable principal fue lipídica: alcanzar a los 12 meses una reducción de al menos el 50% del colesterol LDL respecto al basal y una cifra inferior a 55 mg/dL. El desenlace clínico principal, situado en segundo lugar de la jerarquía de contraste, fue la combinación de muerte por cualquier causa u hospitalización cardiovascular no programada a los 12 meses.

Evolocumab en el infarto: qué pasó con el colesterol LDL

Aquí no hay matices. El colesterol LDL basal era prácticamente idéntico en los dos brazos: media de 116 mg/dL con evolocumab y de 115 mg/dL con tratamiento estándar. A las 6 semanas, la mediana había caído a 16 mg/dL (RIC 9–28) frente a 56 mg/dL (RIC 42–71), y la separación se mantuvo durante todo el año: a los 12 meses, 22 mg/dL (RIC 12–38) frente a 53 mg/dL (RIC 42–65).

La variable principal se alcanzó en 792 de 970 pacientes (81,6%) con evolocumab y en 370 de 934 (39,6%) con tratamiento estándar, con una odds ratio ajustada de 5,54 (IC 95% 4,50–6,82; P<0,001) y una diferencia absoluta de 42,4 puntos porcentuales (IC 95% 37,2–47,7). La ventaja fue aún mayor para el umbral más exigente de 40 mg/dL: 76,5% frente a 20,6%, con una odds ratio ajustada de 9,71 (IC 95% 7,86–11,99).

La proporción de pacientes en objetivo fue del 91% frente al 34% a las 6 semanas, del 86% frente al 40% a las 22 semanas, del 85% frente al 37% a las 38 semanas y del 82% frente al 40% a las 52. Es decir, la ventaja se estableció desde la primera medición y se erosionó muy poco. El efecto fue consistente en todos los subgrupos preespecificados, incluidos los que suelen quedarse fuera de objetivo: en mayores de 75 años, 78,8% frente a 35,2%; con filtrado glomerular estimado inferior a 60 mL/min/1,73 m², 79,1% frente a 29,8%.

El resto del perfil lipídico acompañó. A los 12 meses la mediana de colesterol no HDL fue de 39 mg/dL frente a 71 mg/dL, y la de triglicéridos de 82 mg/dL frente a 96 mg/dL.

Los eventos clínicos al año

El desenlace clínico principal ocurrió en 159 de 1.087 pacientes (14,6%) con evolocumab y en 165 de 1.074 (15,4%) con tratamiento estándar: odds ratio ajustada 0,94 (IC 95% 0,73–1,19; P=0,59), con un hazard ratio ajustado de 0,96 (IC 95% 0,76–1,20; P=0,70). La tasa global de eventos, del 15,0%, fue incluso algo superior al 12% que se había asumido al calcular el tamaño muestral, de modo que el estudio no se quedó corto de potencia.

La ausencia de señal fue consistente en todos los desenlaces secundarios y en todos los subgrupos preespecificados. Muerte, infarto, ictus o accidente isquémico transitorio y revascularización no programada: 10,0% frente a 10,9% (OR 0,90; IC 95% 0,68–1,19). Muerte por cualquier causa: 3,5% frente a 3,4%. Muerte cardiovascular: 2,4% frente a 2,1%. En las curvas de incidencia acumulada, el brazo de evolocumab va incluso ligeramente por encima durante los primeros seis meses y sólo cruza por debajo en la segunda mitad del año.

Merece la pena detenerse en un dato de la rama control: sólo 41 pacientes (3,8%) recibieron un inhibidor de PCSK9 durante el seguimiento, pese a que el protocolo lo permitía cuando estuviera indicado. Esa cifra, coherente con lo que muestran los registros, es a la vez una limitación del estudio y un hallazgo habitual: describe la escalada terapéutica real, no la teórica.

Seguridad y análisis por protocolo

No hubo diferencias en la incidencia de acontecimientos adversos graves. Los acontecimientos adversos graves no cardiovasculares afectaron a 141 pacientes (179 eventos) en el brazo de evolocumab y a 122 (173 eventos) en el de tratamiento estándar, con una distribución similar por categorías.

El análisis por protocolo preespecificado sí mostró diferencias en el desenlace clínico: 84 de 820 pacientes (10,2%) frente a 130 de 909 (14,3%), con una odds ratio ajustada de 0,69 (IC 95% 0,49–0,97; P=0,04) y un hazard ratio de 0,72 (IC 95% 0,55–0,96; P=0,02). Antes de que ese número se convierta en el titular de nadie, conviene leer la letra pequeña que los propios autores dejaron en el material suplementario: se excluyeron 267 pacientes (24,6%) del brazo de evolocumab frente a 165 (15,4%) del control, y 195 de esas 267 exclusiones fueron por cumplimiento inferior al 80% del tratamiento asignado, un criterio que sólo se podía aplicar en un brazo. El desequilibrio es estructural, y el propio suplemento califica el resultado de generador de hipótesis.

El análisis de sensibilidad de peor caso confirmó la variable principal (odds ratio 5,78; IC 95% 4,47–7,47) y mantuvo la ausencia de efecto clínico (odds ratio 0,90; IC 95% 0,68–1,18).

¿Qué cambia en mi consulta?

La lectura útil de AMUNDSEN no es «el evolocumab precoz no sirve».

• La estrategia funciona para lo que se diseñó. Si tu objetivo es que el paciente que sale del hospital tras un infarto llegue al año con el colesterol LDL donde manda la guía, ponerle el inhibidor de PCSK9 desde el principio multiplica por más de dos la probabilidad de conseguirlo: 82% frente a 40%. No hay ninguna otra intervención conocida que mueva esa cifra de esa manera.
• No se demuestra el argumento de la pleiotropía aguda. Durante años se ha razonado que el bloqueo de PCSK9 en la fase aguda podría aportar algo más que bajar el colesterol LDL: menos agregación plaquetaria, menos inflamación intraplaca, placas más estables. AMUNDSEN es el primer estudio con tamaño suficiente para poner a prueba esa idea, y no la confirma en el primer año. Puedes revisar lo que se sabe sobre el efecto de evolocumab en la vulnerabilidad de la placa para ver dónde encaja este resultado.
• Un año es poco tiempo para juzgar el colesterol LDL. El retraso entre bajar el colesterol y ver menos eventos está bien descrito con las estatinas, y los inhibidores de PCSK9 no son distintos. En VESALIUS-CV, con 12.257 pacientes y 4,6 años de seguimiento mediano, evolocumab redujo un 25% el riesgo de muerte coronaria, infarto o ictus isquémico (HR 0,75; IC 95% 0,65–0,86). El análisis preespecificado de los 3.627 pacientes de ese estudio con angioplastia previa mostró una reducción del 30% del mismo desenlace (HR 0,70; IC 95% 0,56–0,89) y del 50% del infarto (HR 0,50; IC 95% 0,36–0,70). Es plausible que la separación en AMUNDSEN aparezca más adelante, y eso es exactamente lo que está probando el estudio EVOLVE-MI, con seguimiento más largo en esta misma población.
• La pregunta práctica se desplaza al terreno del coste y la organización. Con estos datos, indicar evolocumab en la sala de hemodinámica no se puede defender por un beneficio clínico a un año, porque no lo hay. Se puede defender, en cambio, por la certeza de alcanzar el objetivo lipídico, por evitar la pérdida de seguimiento y por el beneficio esperable a medio plazo.
• El paciente que no estaba en el estudio. Quedaron fuera el shock cardiogénico, la clase Killip III-IV, la fracción de eyección conocida inferior al 30% y la cirugía coronaria programada.

Mensajes clave

• El estudio AMUNDSEN aleatorizó a 2.161 pacientes con infarto agudo de miocardio y angioplastia a evolocumab 140 mg cada dos semanas iniciado antes del procedimiento, o a tratamiento estándar con posibilidad de escalada según guías.
• El 81,6% del grupo de evolocumab alcanzó a los 12 meses el objetivo combinado de reducción ≥50% y colesterol LDL <55 mg/dL, frente al 39,6% del grupo estándar (OR ajustada 5,54; IC 95% 4,50–6,82).
• A las 6 semanas la mediana de colesterol LDL era de 16 mg/dL frente a 56 mg/dL, y a los 12 meses de 22 mg/dL frente a 53 mg/dL.
• No hubo diferencias en muerte u hospitalización cardiovascular no programada al año: 14,6% frente a 15,4% (OR ajustada 0,94; IC 95% 0,73–1,19), sin señal en ningún subgrupo ni en ningún desenlace secundario.
• Sólo el 3,8% del grupo control recibió un inhibidor de PCSK9 durante el año de seguimiento, lo que retrata la escalada terapéutica real tras el infarto.

Relevancia y aplicación clínica

AMUNDSEN cierra una pregunta y deja otra abierta. La que cierra es mecanicista: si el bloqueo de PCSK9 tuviera un efecto agudo clínicamente relevante más allá del colesterol LDL, un estudio de 2.161 pacientes de alto riesgo con adjudicación ciega y una tasa de eventos del 15% debería haber visto algo. No vio nada, en ninguna dirección y en ningún subgrupo. Ese argumento, que se venía usando para justificar la administración inmediata, ya no se puede seguir esgrimiendo con los datos en la mano.

La que deja abierta es de calendario. Sabemos, por las estatinas y por los propios inhibidores de PCSK9, que el beneficio de bajar el colesterol LDL tarda en manifestarse y crece con el tiempo. Doce meses no es el plazo en el que se juzga una intervención lipídica; es el plazo en el que se juzga si tiene algún efecto inmediato. El siguiente dato relevante vendrá de los estudios con seguimiento prolongado en esta misma población.

Mientras tanto, lo que sí puedes llevarte a la consulta y a la unidad coronaria es una cifra que no admite discusión: con el circuito escalonado que recomiendan las guías, cuatro de cada diez pacientes llegan al año en objetivo. Con evolocumab desde el primer día, ocho de cada diez. Puedes seguir el resto de novedades en nuestra sección de síndrome coronario agudo. La decisión de si esa diferencia justifica cambiar el circuito de tu hospital ya no depende de si el evolocumab funciona en el infarto agudo de miocardio, porque sobre el colesterol LDL funciona y muy bien, sino de cuánto valoras asegurar hoy un objetivo cuyo beneficio se cobrará dentro de unos años.

Preguntas frecuentes

¿Hay que empezar el inhibidor de PCSK9 en la sala de hemodinámica tras un infarto?
Con los datos actuales no es obligatorio ni está recomendado de forma sistemática por ninguna guía. Lo que sí demuestra el estudio AMUNDSEN es que hacerlo consigue que el 82% de los pacientes esté en objetivo al año, frente al 40% con la escalada por pasos, sin ganancia de eventos en ese primer año.

¿Cuál es el objetivo de colesterol LDL después de un infarto?
En prevención secundaria de muy alto riesgo, la guía ESC/EAS marca una reducción de al menos el 50% respecto al valor basal y una cifra inferior a 55 mg/dL, con clase I y nivel de evidencia A. En quienes sufren un segundo evento vascular en dos años, puede considerarse un objetivo por debajo de 40 mg/dL (clase IIb, nivel B).

¿Es seguro bajar el colesterol LDL a cifras tan bajas como 16 mg/dL?
En este estudio no hubo diferencias en acontecimientos adversos graves entre los dos grupos, ni cardiovasculares ni de otro tipo, con medianas de colesterol LDL de 16 mg/dL a las 6 semanas mantenidas durante un año. Es coherente con lo observado en los estudios previos de inhibidores de PCSK9.

¿Por qué el análisis por protocolo del estudio AMUNDSEN sí mostró beneficio?
Porque no compara grupos equivalentes. Se excluyó al 24,6% de los pacientes del brazo de evolocumab frente al 15,4% del control, y la mayoría de esas exclusiones fueron por cumplimiento insuficiente, un criterio que sólo podía aplicarse a quienes recibían inyecciones. El propio equipo investigador lo presenta como generador de hipótesis y mantiene la conclusión sobre el análisis por intención de tratar.

Bibliografía recomendada

1. Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G, Bouleti C, Range G, Batias-Moreau L, et al. LDL cholesterol lowering with evolocumab before percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the AMUNDSEN randomized clinical trial. JAMA. 2026. PMID 42666092
2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. PMID 31504418
3. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID 40878289
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