La duración del tratamiento antibiótico en la endocarditis infecciosa es una de esas cifras que todos repetimos y casi nadie ha comprobado. Las seis semanas clásicas no salen de un ensayo aleatorizado: salen de la opinión de expertos y de la costumbre acumulada durante décadas. El estudio POET II, publicado en New England Journal of Medicine [1], es el primer ensayo aleatorizado que pone esa cifra a prueba en la endocarditis izquierda.
La pregunta es directa: si el paciente ya está estabilizado, ¿hace falta seguir dando antibiótico las semanas que marca el protocolo, o se puede parar? La respuesta que trae este trabajo tiene dos caras, y conviene leer las dos antes de cambiar nuestra actitud en el día a día.
En este artículo:
- Lo que sabíamos sobre la duración del antibiótico en la endocarditis infecciosa
- Cómo se decidió parar el tratamiento en el estudio POET II
- Quince días menos de antibiótico, sin más muertes ni cirugías
- La recidiva, el precio de acortar
- El subgrupo que no encaja
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos sobre la duración del antibiótico en la endocarditis infecciosa
La guía ESC de 2023 fija el tratamiento de la endocarditis sobre válvula nativa en 2 a 6 semanas, y en al menos 6 semanas cuando hay prótesis [4]. Lo interesante es que la propia guía, en su apartado de lagunas de conocimiento, reconoce que esa duración se estableció de forma empírica y que no se han publicado datos aleatorizados que la respalden.
Lo que sí se había movido en los últimos años es la vía de administración, no el tiempo. El ensayo POET demostró en 400 pacientes que pasar a antibiótico oral tras la estabilización no era inferior a mantener la vía intravenosa: la variable combinada ocurrió en el 12,1% de los tratados por vía intravenosa y en el 9,0% de los tratados por vía oral, con una estancia posterior a la aleatorización de 19 frente a 3 días [2]. A los 5,4 años de mediana, el grupo oral mantenía menos eventos (32,8% frente a 45,2%; HR 0,65; IC 95% 0,47 a 0,90) y menos mortalidad total (23,4% frente a 35,2%) [3].
Sobre esa base, la guía ESC 2023 recomienda el tratamiento ambulatorio, parenteral u oral, en la endocarditis izquierda por Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos, en pacientes que hayan recibido al menos 10 días de antibiótico intravenoso adecuado (o al menos 7 días tras la cirugía cardíaca), estén clínicamente estables y no muestren absceso ni lesión valvular quirúrgica en la ecocardiografía transesofágica. Es una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A. La misma tabla incluye una clase III, nivel de evidencia C, que desaconseja el tratamiento ambulatorio en la cirrosis Child-Pugh B o C, los émbolos graves del sistema nervioso central, los abscesos extracardíacos grandes sin tratar, las complicaciones valvulares que exigen cirugía y la endocarditis del usuario de drogas por vía parenteral.
Y hay un dato de la vida real que merece la pena tener presente: cuando ese régimen oral se implantó en la práctica danesa, sólo 240 de 562 candidatos (43%) lo recibieron, con una mortalidad del 8% frente al 14% de los que siguieron con la vía intravenosa [5]. La diferencia probablemente refleje selección de pacientes, pero indica que el margen para acortar el ingreso era mayor que el que se estaba usando. Si quieres repasar el marco completo de recomendaciones, tienes la guía clínica interactiva de endocarditis infecciosa ESC 2023.
Cómo se decidió parar el tratamiento en el estudio POET II
El estudio POET II incluyó a 508 adultos con endocarditis izquierda, sobre válvula nativa o protésica, diagnosticada por criterios de Duke modificados y causada por S. aureus, E. faecalis o estreptococos. Participaron 13 centros de Dinamarca, Suecia y Estados Unidos entre febrero de 2019 y octubre de 2025. De 1.744 pacientes cribados, 634 entraron en el estudio y 508 llegaron a la aleatorización; los 126 restantes quedaron fuera porque fallecieron (8) o porque no alcanzaron los criterios de estabilización (118).
El diseño tiene una particularidad que lo hace muy aplicable. Nadie se aleatorizó al principio: todos recibieron primero un mínimo prefijado de 2 a 4 semanas de antibiótico y tuvieron que cumplir los seis criterios de estabilización del ensayo POET:
- Ninguna cirugía cardíaca pendiente durante el ingreso.
- Neutrófilos por debajo de 10×10⁹/L con menos del 15% de incremento en tres muestras consecutivas, o por debajo del 50% del valor máximo; como alternativa, por debajo de 13×10⁹/L con menos del 15% de incremento.
- Proteína C reactiva por debajo de 40 mg/L con menos del 15% de incremento en tres muestras consecutivas, o por debajo de 40 mg/L y menos del 50% del valor máximo.
- Procalcitonina por debajo de 0,5 µg/L.
- Temperatura matutina por debajo de 38,0 °C durante dos días consecutivos.
- Ecocardiografía transesofágica en las 96 horas previas sin signos de progresión, entendida como aumento del tamaño de la vegetación, aumento de la insuficiencia valvular o formación de absceso.
Sólo entonces se aleatorizaba. Los asignados a la estrategia guiada por respuesta suspendían el antibiótico ese mismo día; los asignados a duración estándar lo completaban hasta las 4 a 6 semanas que correspondieran. La duración mínima y la estándar estaban prefijadas por microorganismo y por si la endocarditis era complicada o no.
| Situación | Duración estándar | Estrategia guiada |
|---|---|---|
| S. aureus, no complicada | 4 semanas | 2 semanas |
| S. aureus, complicada | 6 semanas | 4 semanas |
| E. faecalis, complicada o no | 6 semanas | 4 semanas |
| Estreptococos, no complicada | 4 semanas | 2 semanas |
| Estreptococos, complicada | 6 semanas | 3 semanas |
| Tras cirugía valvular con cultivos negativos | Mínimo 2 semanas | 1 semana |
Se consideró complicada la endocarditis con absceso cardíaco o prótesis valvular en todos los casos, y además, para S. aureus y E. faecalis, la que requirió cirugía valvular durante el ingreso o cursó con embolia sintomática.
La población fue la que uno espera ver en la planta: edad media de 70 años, 75,4% varones, válvula aórtica afectada en 321 pacientes (63,2%), prótesis en 134 (26,4%) y cirugía valvular durante el episodio en 168 (33,1%). El microorganismo más frecuente fueron los estreptococos (291 pacientes, 57,3%), seguidos de S. aureus (123, 24,2%) y E. faecalis (94, 18,5%). Un 62,8% recibió antibiótico oral en la fase final, y sólo 5 pacientes (1,0%) eran usuarios de drogas por vía parenteral.
Quince días menos de antibiótico, sin más muertes ni cirugías
La variable principal de eficacia fueron los días vivo sin antibiótico para endocarditis o bacteriemia en los 6 meses posteriores a la aleatorización, y se analizó buscando superioridad. La estrategia guiada ganó: 183 días (RIC 181 a 183) frente a 169 (RIC 166 a 171), con una diferencia estimada de 13 días (IC 95% 12 a 13; p<0,001).
Traducido a lo que le pasa al paciente: la duración total del antibiótico fue de 26 días (RIC 18 a 30) frente a 41 (RIC 28 a 42). Son 15 días menos de mediana, un 36,6% del tratamiento. Tras la aleatorización, el grupo guiado recibió 0 días de antibiótico (RIC 0 a 1) y el estándar, 14 (RIC 12 a 16).
La variable principal de seguridad, combinación de muerte por cualquier causa, cirugía cardíaca no planificada o embolia sintomática confirmada por imagen a los 6 meses, se analizó buscando no inferioridad con un margen de 7,5 puntos porcentuales. Ocurrió en 21 pacientes (8,2%) con la estrategia guiada y en 27 (10,7%) con la duración estándar.
| Variable a 6 meses | Guiada (n=255) | Estándar (n=253) | Diferencia |
|---|---|---|---|
| Variable combinada de seguridad | 21 (8,2%) | 27 (10,7%) | −2,4 pp (−7,7 a 2,7) |
| Muerte por cualquier causa | 13 (5,1%) | 11 (4,3%) | 0,8 pp (−3,1 a 4,7) |
| Cirugía cardíaca no planificada | 5 (2,0%) | 10 (4,0%) | −2,0 pp (−5,4 a 1,1) |
| Embolia sintomática | 6 (2,4%) | 8 (3,2%) | −0,8 pp (−4,1 a 2,3) |
Se cumplió el criterio de no inferioridad (p<0,001) y, de hecho, la dirección del efecto favorecía a la estrategia corta. Ninguno de los componentes individuales mostró diferencias relevantes.
La recidiva, el precio de acortar
Aquí está el matiz que hace que este ensayo no sea una carta blanca. La recidiva de bacteriemia o endocarditis por el microorganismo primario, variable secundaria clave, ocurrió en 13 pacientes del grupo guiado (5,1%) frente a 4 del estándar (1,6%): una diferencia de 3,5 puntos porcentuales (IC 95% 0,4 a 7,1), con un HR de 3,29 (IC 95% 1,07 a 10,11) y p=0,04.
La recidiva también llegó antes con la estrategia corta: mediana de 28 días (RIC 9 a 92) frente a 74 días (RIC 54 a 103). De los 17 pacientes que recidivaron, 5 lo hicieron dos veces, y los 3 con E. faecalis acabaron con tratamiento antibiótico supresor de por vida. La mayoría tenía válvula nativa (11 de 17) y no se operó (16 de 17). Ninguno de los aislamientos implicados en las recidivas tenía un mecanismo de resistencia relevante, salvo un S. aureus resistente al ácido fusídico.
El análisis de sensibilidad que añade la recidiva a la variable de seguridad es el que mejor resume el balance: 29 pacientes (11,4%) con la estrategia guiada y 29 (11,5%) con la estándar, diferencia de −0,09 puntos porcentuales (IC 95% −5,73 a 5,54). Es decir, cuando se cuentan juntos los eventos duros y las recidivas, las dos estrategias empatan. Lo que cambia es la naturaleza de lo que ocurre: menos cirugía urgente y más bacteriemia recurrente que obliga a reiniciar el antibiótico. La mayoría de esas recidivas se consideraron no complicadas y se resolvieron reintroduciendo el tratamiento.
El subgrupo que no encaja
El análisis por microorganismo es donde el ensayo POET II se vuelve más útil para decidir en la cabecera del paciente, y donde el mensaje deja de ser homogéneo.
En S. aureus, la variable de seguridad ocurrió en 3 de 61 pacientes (5%) con la estrategia guiada frente a 7 de 62 (11%) con la estándar. En estreptococos, en 12 de 142 (8,5%) frente a 18 de 149 (12,1%). En ambos casos la dirección favorece a la estrategia corta, y el análisis que incorpora la recidiva sigue siendo tranquilizador.
En E. faecalis ocurre lo contrario: 6 de 52 (12%) frente a 2 de 42 (5%). Los intervalos son muy amplios y ninguna diferencia alcanza significación, pero conviene mirar los números absolutos porque son los que uno tiene delante en una planta: hubo 3 muertes en el grupo guiado y ninguna en el estándar, y la recidiva fue del 9,6% frente al 2,4%. Al sumar recidiva a la variable de seguridad, la diferencia sube a 10,2 puntos porcentuales en contra de la estrategia corta (IC 95% −4,0 a 24,0), con el extremo superior del intervalo muy por encima de cualquier margen razonable.
Los propios autores lo señalan: el reclutamiento de pacientes con E. faecalis se interrumpió antes de alcanzar los 118 pacientes previstos para ese subgrupo, los intervalos siguen siendo anchos y no se puede extraer una conclusión firme. Pero, en la práctica, una señal que apunta en el sentido del daño en un subgrupo infrapotenciado no se maneja igual que una ausencia de señal.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero que cambia es el marco mental. Hasta ahora la conversación sobre acortar la endocarditis giraba alrededor de la vía, intravenosa u oral, y del alta precoz. El estudio POET II mueve la conversación al tiempo total de exposición al antibiótico, que es lo que de verdad se asocia a toxicidad, a infección por Clostridioides difficile, a selección de resistencias y al desgaste del paciente.
Lo segundo es que la decisión deja de ser una regla única y pasa a depender del microorganismo. En la endocarditis izquierda no complicada por estreptococos o por S. aureus en un paciente que cumple los criterios de estabilización, los datos apoyan plantear la retirada precoz. En E. faecalis, con lo que hay hoy, lo prudente es completar la duración estándar.
Tercero, conviene ser honesto con la población del estudio. La edad media era de 70 años, casi nadie consumía drogas por vía parenteral, la mayoría de los pacientes se reclutó en Dinamarca y todos habían superado la fase aguda: en el propio ensayo, 126 de 634 pacientes incluidos no llegaron siquiera a la aleatorización. Esto no describe a todos los pacientes con endocarditis, sino aproximadamente a la mitad, la que llega estable al final de la segunda semana. En un entorno con más resistencias que el escandinavo, y en España la endocarditis por enterococo ha ido creciendo hasta el 13,1% de los episodios [6], la extrapolación merece cautela adicional. Nuestro perfil de paciente tampoco es homogéneo dentro del país, como muestran las diferencias regionales en la epidemiología de la endocarditis infecciosa en España.
Y cuarto, acortar exige un seguimiento que no todos los circuitos tienen montado. Las recidivas del grupo guiado aparecieron a los 28 días de mediana, es decir, ya fuera del hospital. Retirar antes el antibiótico sin un circuito que garantice hemocultivos ante la primera sospecha, revisión precoz y acceso rápido a consulta convierte una ventaja en un riesgo.
Mensajes clave
- En 508 pacientes con endocarditis izquierda ya estabilizada, suspender el antibiótico al cumplir los criterios de estabilización acortó el tratamiento en 15 días de mediana, un 36,6% del total.
- La variable combinada de muerte, cirugía cardíaca no planificada o embolia a 6 meses fue del 8,2% con la estrategia guiada y del 10,7% con la duración estándar, y cumplió el criterio de no inferioridad.
- La recidiva de bacteriemia o endocarditis subió del 1,6% al 5,1% y apareció antes, a los 28 días de mediana.
- Al sumar la recidiva a la variable de seguridad, las dos estrategias empatan: 11,4% frente a 11,5%.
- En E. faecalis la señal apunta al lado contrario, con 3 muertes frente a ninguna y un subgrupo que quedó infrapotenciado; hoy no es el escenario para acortar.
Relevancia y aplicación clínica
Durante setenta años, la duración del tratamiento de la endocarditis infecciosa se ha sostenido sobre la costumbre. Que un ensayo aleatorizado demuestre que puede recortarse un tercio en pacientes seleccionados, sin coste en mortalidad, cirugía ni embolia a 6 meses, es un cambio de fondo en cómo pensamos esta enfermedad.
La lectura práctica no es «acortar en todos», sino «acortar en quien cumple los criterios y con el microorganismo adecuado». Los criterios de estabilización no son una impresión clínica: son seis condiciones objetivas, con neutrófilos, proteína C reactiva, procalcitonina, temperatura y una ecocardiografía transesofágica en las 96 horas previas. Aplicar la conclusión sin aplicar los criterios no reproduce el ensayo, lo caricaturiza.
Queda por resolver lo importante de siempre: qué pasa con la prótesis valvular más allá de los 6 meses, con los microorganismos que este trabajo no incluyó y con el enterococo, que necesita su propio ensayo. Mientras tanto, la conclusión razonable del estudio POET II es que en la endocarditis infecciosa izquierda estabilizada por estreptococos o S. aureus se puede retirar el antibiótico antes de lo que veníamos haciendo, siempre que se cumplan los criterios objetivos de estabilización y exista un seguimiento capaz de detectar pronto una recidiva. Si quieres repasar los criterios diagnósticos que definen a estos pacientes, tienes disponible la actualización 2023 de los criterios de Duke.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo hay que dar antibiótico en una endocarditis infecciosa?
La guía ESC 2023 mantiene 2 a 6 semanas en válvula nativa y al menos 6 semanas en prótesis. El estudio POET II demuestra que, en pacientes estabilizados con endocarditis izquierda por estreptococos, S. aureus o E. faecalis, la duración total puede bajar a una mediana de 26 días sin aumentar la mortalidad, la cirugía urgente ni las embolias a 6 meses.
¿Qué criterios hay que cumplir para retirar antes el antibiótico?
Los seis criterios de estabilización usados en el ensayo: sin cirugía cardíaca pendiente, neutrófilos y proteína C reactiva descendiendo o en rango, procalcitonina por debajo de 0,5 µg/L, temperatura matutina por debajo de 38,0 °C dos días seguidos y ecocardiografía transesofágica en las 96 horas previas sin progresión.
¿Acortar el tratamiento aumenta el riesgo de recaída?
Sí. La recidiva pasó del 1,6% al 5,1%, con un HR de 3,29. La mayoría fueron no complicadas y se resolvieron reiniciando el antibiótico, y cuando se suman a la variable de seguridad las dos estrategias igualan resultados, pero el aumento es real y obliga a vigilar.
¿Sirve esto para la endocarditis por Enterococcus faecalis?
Hoy no. En ese subgrupo la variable de seguridad fue del 12% con la estrategia corta frente al 5% con la estándar, hubo 3 muertes frente a ninguna y el reclutamiento se interrumpió antes de alcanzar el tamaño previsto. Lo razonable es completar la duración estándar.
Bibliografía recomendada
- Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, et al. Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2026 Aug 28. PMID 42663314
- Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med. 2019;380(5):415-424. PMID 30152252
- Pries-Heje MM, Wiingaard C, Ihlemann N, et al. Five-year outcomes of the Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) trial. N Engl J Med. 2022;386(6):601-602. PMID 35139280
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. PMID 37622656
- Pries-Heje MM, Hjulmand JG, Lenz IT, et al. Clinical implementation of partial oral treatment in infective endocarditis: the Danish POETry study. Eur Heart J. 2023;44(48):5095-5106. PMID 37879115
- Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, et al. The evolving nature of infective endocarditis in Spain: a population-based study (2003 to 2014). J Am Coll Cardiol. 2017;70(22):2795-2804. PMID 29191329
Ramón Bover Freire
