DANCAVAS a 5 años: la invitación a cribado cardiovascular y su efecto en mortalidad

La prevención cardiovascular parte de una idea atractiva: detectar enfermedad subclínica y actuar antes de que aparezcan eventos incapacitantes. Sin embargo, la evidencia sobre el cribado poblacional amplio ha sido limitada. El ensayo aleatorizado danés DANCAVAS evaluó si la invitación a un programa de cribado cardiovascular integral en varones de 65 a 74 años se traduce en menos muertes y menos eventos vasculares a medio plazo.

Diseño y población

Participaron varones de 65 a 74 años residentes en 15 municipios de Dinamarca. Se asignaron de forma aleatoria a dos estrategias: invitación a cribado frente a no invitación. En total se aleatorizaron 46.611 participantes; tras excluir 85 varones que habían fallecido o emigrado antes de la invitación, el análisis incluyó 16.736 en el grupo invitado y 29.790 en el grupo control. Del grupo invitado, 10.471 acudieron finalmente al cribado (62,6%).

¿En qué consistió el cribado?

El programa combinó varias pruebas orientadas a identificar patología subclínica con potencial de intervención preventiva:

• TC sincronizado con ECG sin contraste para estimar la calcificación coronaria (por encima de la mediana específica por edad y sexo), detectar aneurismas aórticos e ilíacos y detectar fibrilación auricular.
• Medición tobillo-brazo para identificar enfermedad arterial periférica y estimar presión arterial con umbrales de posible hipertensión.
• Analítica para sospecha de diabetes (HbA1c) e hipercolesterolemia (colesterol total).

Cuando se detectaban hallazgos considerados positivos, se recomendaban medidas preventivas y, según el caso, derivación para valoración especializada. Entre las recomendaciones generales de prevención figuraban, de forma protocolizada, aspirina 75mg/día (con exclusiones por riesgo/antecedentes recientes) y atorvastatina 40mg/día (con exclusiones por alteraciones analíticas), además de consejo sobre tabaco y dieta baja en grasas saturadas.

Resultados principales

El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa. Tras una mediana de seguimiento de 5,6 años, fallecieron 2.106 varones (12,6%) en el grupo invitado y 3.915 (13,1%) en el grupo control. Esto se tradujo en un hazard ratio de 0,95 (IC95% 0,90-1,00), con P=0,06, es decir, sin reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por la estrategia de invitación a cribado.

Un matiz clínicamente relevante es la interpretación del intervalo de confianza: el rango de resultados compatibles incluye desde ausencia de efecto hasta una posible reducción relativa de hasta el 10%, por lo que no se puede descartar completamente un beneficio moderado.

Resultados secundarios y eventos cardiovasculares

En los eventos clínicos, el patrón fue heterogéneo:

• Ictus (total): hazard ratio 0,93 (IC95% 0,86-0,99).
• Ictus isquémico: hazard ratio 0,89 (IC95% 0,81-0,96).
• Ictus hemorrágico: hazard ratio 1,13 (IC95% 0,92-1,38).
• Infarto agudo de miocardio: hazard ratio 0,91 (IC95% 0,81-1,03).
• Disección aórtica: hazard ratio 0,95 (IC95% 0,61-1,49).
• Rotura aórtica: hazard ratio 0,81 (IC95% 0,49-1,35).

Además, se definió a posteriori un compuesto de muerte, ictus o infarto, con hazard ratio 0,93 (IC95% 0,89-0,97). Este dato sugiere que, aunque la mortalidad global no se redujo de forma clara, sí podría existir un efecto favorable en eventos seleccionados, especialmente en ictus isquémico.

Subgrupos: la edad importa

Los análisis por subgrupos apuntaron a una posible diferencia según la edad. En varones de 65-69 años, la mortalidad fue menor en el grupo invitado (hazard ratio 0,89 con IC95% 0,83-0,96), mientras que en 70-74 años no se observó beneficio (hazard ratio 1,01 con IC95% 0,94-1,09). Estas comparaciones deben interpretarse con cautela porque se evaluaron múltiples subgrupos y no se contempló ajuste por multiplicidad.

Tratamientos preventivos iniciados tras el cribado

La invitación al cribado se asoció con mayor inicio de antiagregantes y de tratamiento hipolipemiante frente al control. En cambio, las prescripciones de anticoagulantes, antihipertensivos y antidiabéticos fueron similares entre grupos. La adherencia a la medicación prescrita también fue similar. En el ámbito intervencionista, la reparación electiva de aneurismas aórticos fue más frecuente entre quienes se sometieron al cribado, sobre todo por reparaciones electivas de aneurismas de aorta abdominal.

Seguridad y posibles efectos no deseados

En términos globales, no hubo diferencias significativas entre grupos en los desenlaces de seguridad evaluados. La incidencia de cáncer fue similar (19,8% en invitados y 20,3% en controles). Se observó una tendencia a más eventos de sangrado grave en el grupo invitado (6,8% frente a 6,3%, con P=0,06), en un contexto donde los antiagregantes se prescribieron con mayor frecuencia. También se señala una mayor mortalidad postoperatoria tras reparación abierta en el grupo invitado, sin que esto se traduzca en un daño global evidente en los análisis principales.

Mensajes clave

• Invitar a un cribado cardiovascular integral en varones de 65-74 años no redujo de forma significativa la mortalidad total a 5,6 años.
• El cribado se asoció con menor riesgo de ictus, especialmente de ictus isquémico, aunque el efecto en infarto fue menos consistente.
• Se incrementó el inicio de antiagregantes y tratamiento hipolipemiante, con señal de posible aumento de sangrado grave sin diferencias significativas.
• Los 65-69 años podrían concentrar mayor beneficio potencial, hipótesis que requiere confirmación.

Relevancia clínica

El DANCAVAS aporta un mensaje pragmático: un enfoque poblacional amplio y multifactorial, basado en imagen (incluido el TC coronario) y pruebas simples, no garantiza una reducción clara de mortalidad a medio plazo en un sistema sanitario con buena accesibilidad y detección clínica habitual. Aun así, la reducción observada en ictus isquémico y el compuesto post hoc sugieren que el beneficio puede depender de qué desenlaces se prioricen y de qué subgrupos se seleccionen.

Aplicación práctica

1. No asumir que el cribado integral poblacional reducirá la mortalidad en todos los varones de 65-74 años: el efecto global no fue significativo.
2. Si se plantea un programa de cribado, vigilar especialmente el balance entre intensificación preventiva (antiagregantes y estatinas) y riesgo hemorrágico, sobre todo en prevención primaria.
3. Considerar que un posible mayor rendimiento clínico podría concentrarse en varones más jóvenes dentro del rango (65-69 años), aunque esto debe interpretarse como señal exploratoria.
4. Integrar los hallazgos con la práctica habitual: el valor del cribado puede variar según la capacidad del sistema para detectar y tratar oportunamente fuera de programas estructurados.

Impacto en la práctica clínica

En la consulta, estos resultados refuerzan una estrategia centrada en prevención basada en riesgo y en la optimización del tratamiento preventivo indicado, más que en la generalización de cribados complejos para toda una franja de edad. Cuando se utilicen herramientas de detección subclínica, conviene hacerlo con objetivos claros (qué evento se pretende reducir), rutas asistenciales bien definidas y evaluación del impacto en seguridad, evitando especialmente la medicalización innecesaria en prevención primaria.