La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial, con tasas que se han duplicado desde 1990. Esta condición ha generado un aumento paralelo de trastornos patológicos que afectan órganos como el corazón, el hígado y los riñones. En respuesta a esta complejidad clínica creciente, la Sociedad Europea de Aterosclerosis ha propuesto un sistema de estadios clínico-fisiopatológico para el manejo estructurado de los trastornos metabólicos sistémicos (TMS). Este sistema tiene como objetivo facilitar la identificación, evaluación y tratamiento de estas alteraciones, mediante una clasificación progresiva en tres estadios basada en la presencia de anormalidades metabólicas y el grado de daño orgánico.

Definición y fisiopatología de los trastornos metabólicos sistémicos

Los TMS constituyen un conjunto de anormalidades metabólicas interconectadas que afectan a múltiples órganos, incrementando la morbimortalidad de origen cardiovascular y no cardiovascular. Su fisiopatología es heterogénea, pero converge en mecanismos comunes como el desequilibrio del metabolismo lipídico, la resistencia a la insulina y la inflamación crónica de bajo grado. Entre sus desencadenantes destacan la predisposición genética, la alimentación no saludable y el sedentarismo. Estos factores inducen una expansión patológica del tejido adiposo subcutáneo, visceral e incluso ectópico, con acumulación lipídica en el hígado, corazón, riñones y páncreas, generando toxicidad lipídica y una respuesta inflamatoria fibroproliferativa.

Estadios clínicos de los TMS

El sistema de estadios propuesto comprende:

• Estadio 1: Presencia de anormalidades metabólicas sin daño orgánico detectado. Incluye sobrepeso, dislipidemia aterogénica, esteatosis hepática aislada e hipertensión.

• Estadio 2: Evidencia de daño orgánico temprano, como diabetes tipo 2, disfunción diastólica asintomática, MASH, enfermedad renal crónica en estadios 1-2 o aterosclerosis subclínica.

• Estadio 3: Daño orgánico avanzado, incluyendo HFpEF sintomática, cirrosis o insuficiencia hepática, enfermedad renal crónica en estadios 3-5 o manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Manifestaciones clínicas y afectación multiorgánica

1. Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2: La resistencia a la insulina es un factor temprano que precede al desarrollo de diabetes y otras complicaciones cardiometabólicas. La hiperglucemia persistente y la disfunción de las células beta pancreáticas contribuyen a la progresión hacia la diabetes tipo 2.

2. Enfermedad hepática por disfunción metabólica (MASLD): Engloba desde la esteatosis hepática simple hasta la MASH, fibrosis y cirrosis. La acumulación de triglicéridos, ceramidas y diacilglicéridos genera inflamación y daño hepático progresivo. Estudios genéticos han demostrado que el contenido hepático de grasa puede causar diabetes tipo 2, aunque su relación causal con la enfermedad cardiovascular sigue en discusión.

3. Hipertensión: En TMS, la hipertensión se relaciona con la resistencia a la insulina, la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como con la inflamación renal y la disfunción endotelial.

4. Dislipidemia aterogénica: Se caracteriza por el aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos, partículas LDL pequeñas y densas, y niveles bajos de HDL-colesterol. La resistencia a la insulina promueve la producción hepática de VLDL y reduce la lipólisis, exacerbando el perfil lipídico aterogénico.

5. Inflamación crónica: La adiposidad visceral genera citoquinas proinflamatorias que activan rutas inmunitarias como el inflamasoma NLRP3, contribuyendo a la progresión del daño orgánico.

6. Insuficiencia cardiaca: La obesidad está asociada a HFpEF, especialmente en mujeres. La disfunción diastólica, el remodelado miocárdico, la disfunción endotelial y la inflamación son mecanismos clave.

7. Enfermedad renal crónica: La obesidad induce hipertensión glomerular, proteinuria y fibrosis renal. La relación bidireccional entre riñón y corazón está reconocida como síndrome cardiovascular-renal-metabólico.

Genética y factores étnicos

Los estudios de asociación genómica han identificado variantes genéticas comunes que influyen en la susceptibilidad a los TMS. Algunas variantes afectan la distribución del tejido adiposo (visceral vs gluteofemoral) y modulan el riesgo cardiometabólico. Además, existen diferencias étnicas importantes en la prevalencia de TMS, atribuidas tanto a la genetica como a determinantes sociales.

Estrategias de manejo según el estadio

• Estadio 1: Intervención intensiva sobre el estilo de vida (alimentación saludable, actividad física, pérdida de peso), vigilancia de los factores de riesgo, y, en algunos casos, farmacoterapia preventiva.

• Estadio 2: Además de las estrategias anteriores, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico dirigido a la diabetes, dislipidemia, hipertensión y MASLD, según las guías vigentes. El uso de iSGLT2, arGLP-1, estatinas, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina es central.

• Estadio 3: Manejo multidisciplinario para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, enfermedad renal avanzada, cirrosis y enfermedad cardiovascular establecida. En casos seleccionados, se considera la cirugía metabólica.

Conclusión

La estratificación clínica de los TMS propuesta por la Sociedad Europea de Aterosclerosis representa un marco conceptual y práctico para mejorar el reconocimiento y manejo de esta condición multisistémica. Esta estrategia puede guiar acciones clínicas y de salud pública para mitigar la carga creciente de las comorbilidades relacionadas con la obesidad y mejorar los desenlaces en salud.