¿Los niveles de triglicéridos deben reducirse para disminuir el riesgo cardiovascular?: Controversia

El artículo plantea un debate fundamental en el abordaje de la dislipemia: ¿los triglicéridos son un objetivo terapéutico en la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o representan simplemente un marcador de riesgo? A partir de esta interrogante, se desarrollan dos posturas contrastantes. Por un lado, Pablo Corral defiende el rol patogénico y terapéutico de los triglicéridos y sus partículas remanentes. Por otro lado, Augusto Lavalle Cobo cuestiona su valor causal, apelando a la evidencia clínica disponible.

Panorama actual de la hipertrigliceridemia

La hipertrigliceridemia se define por niveles en ayunas superiores a 150 mg/dL y postprandiales mayores a 175 mg/dL. Esta alteración metabólica afecta aproximadamente al 25% de la población mundial. Las causas incluyen un incremento en la producción hepática de triglicéridos, alteraciones en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y defectos en su aclaramiento plasmático.

Rol fisiopatológico de los triglicéridos en la enfermedad cardiovascular

Los triglicéridos no circulan de manera aislada. Están contenidos en lipoproteínas que también transportan colesterol y la apolipoproteína B, como las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las de densidad intermedia (IDL) y los remanentes del metabolismo lipídico. Estas partículas son altamente aterogénicas y se asocian de forma característica a condiciones como la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina.

Argumentos a favor del descenso de triglicéridos como estrategia de reducción de riesgo cardiovascular

Evidencia epidemiológica

Diversos estudios observacionales han establecido una correlación significativa entre la hipertrigliceridemia y la aparición de eventos cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio y la enfermedad coronaria. Entre ellos, se destacan los estudios PREDIMED y Copenhagen General Population Study. A su vez, estudios longitudinales han demostrado que los niveles elevados de triglicéridos predicen eventos cardiovasculares independientemente del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Mecanismos bioquímicos

Las partículas remanentes ricas en triglicéridos pueden infiltrarse en el subendotelio vascular, donde promueven procesos inflamatorios locales y favorecen la formación de placas ateroscleróticas. Este doble mecanismo, infiltración y respuesta inflamatoria, sustenta su rol activo en la aterogénesis. Además, se ha demostrado que los niveles elevados de triglicéridos inducen disfunción endotelial y aumentan la producción de citocinas inflamatorias.

Evidencia genética y ensayos de intervención

Estudios de aleatorización mendeliana han identificado variantes genéticas asociadas a niveles elevados de triglicéridos que se correlacionan con mayor riesgo cardiovascular, lo que sugiere una relación causal. A su vez, intervenciones farmacológicas con fibratos, ácidos grasos omega-3 (particularmente eicosapentaenoico) y moduladores del receptor activado por proliferadores de peroxisomas tipo alfa (PPAR-α) han mostrado beneficios clínicos en subgrupos de pacientes con hipertrigliceridemia.

Farmacoterapia: resultados contrastantes

Estudios como el REDUCE-IT han demostrado una reducción significativa del riesgo cardiovascular con el uso de icosapento de etilo, en pacientes con triglicéridos elevados que recibían estatinas. Sin embargo, este beneficio parece exceder la mera reducción de triglicéridos, ya que también se observó en subgrupos con niveles más bajos de triglicéridos, lo cual sugiere efectos pleiotrópicos.

Otros ensayos, como el STRENGTH y PROMINENT, han fallado en demostrar beneficios clínicos significativos a pesar de reducciones considerables en los niveles de triglicéridos, lo que ha generado dudas respecto al valor de los triglicéridos como blanco terapéutico primario.

Postura escéptica: los triglicéridos como marcador y no como factor causal

Lavalle Cobo plantea que los triglicéridos deben considerarse un marcador de riesgo y no un objetivo terapéutico en sí. Su argumento se apoya en la falta de evidencia concluyente en ensayos clínicos donde la reducción de triglicéridos se haya traducido consistentemente en una reducción de eventos cardiovasculares. Además, destaca que el riesgo cardiovascular se correlaciona mejor con la cantidad de partículas ApoB que con la masa de triglicéridos o colesterol.

Desde este enfoque, propone que la atención clínica debería enfocarse en reducir las partículas ricas en ApoB, más que en los niveles de triglicéridos en forma aislada.

Perspectiva clínica: qué hacer ante un paciente con triglicéridos elevados

Ambos autores coinciden en que no se puede ignorar la hipertrigliceridemia, especialmente cuando los niveles son marcadamente elevados. En ese contexto, el tratamiento no necesariamente implica fármacos, sino intervenciones basadas en el estilo de vida: control del peso, actividad física, modificaciones dietéticas y eventualmente el uso de nuevos agentes como los inhibidores de ApoC3.

Corral enfatiza que en su práctica clínica, la decisión de medir ApoB o colesterol no-HDL suele estar motivada por la presencia de triglicéridos elevados, dado que reflejan riesgo residual no captado por el colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Conclusiones y puntos de consenso

Aunque el artículo está estructurado como una controversia, hay coincidencias clave entre ambos expertos:

• La hipertrigliceridemia representa un marcador de riesgo metabólico global y su presencia debe alertar sobre riesgo cardiovascular incrementado.

• Las intervenciones sobre el estilo de vida son fundamentales en todos los pacientes con dislipemia.

• La medición de ApoB y colesterol no-HDL aporta información adicional en escenarios clínicos con triglicéridos elevados.

No obstante, persiste la divergencia en torno a si los triglicéridos deben ser considerados un objetivo terapéutico primario o no. Esta diferencia se basa principalmente en la interpretación de la evidencia disponible y en la valoración de los efectos pleiotrópicos de ciertos tratamientos.

Reflexión final

El artículo concluye apelando a una mirada integral y personalizada. Más allá del debate académico, se resalta la necesidad de un enfoque clínico centrado en el riesgo global del paciente. La hipertrigliceridemia, más allá de su rol como marcador o factor de riesgo, es una señal de alarma metabólica que merece atención y manejo específico dentro de una estrategia de prevención cardiovascular amplia y bien fundada.