La inflamación es un motor clave de la aterogénesis y del paso de cardiopatía isquémica estable a síndrome coronario agudo. Identificar y modular la actividad inflamatoria permite afinar la estratificación pronóstica y orientar terapias dirigidas. Este resumen integra la evidencia disponible sobre biomarcadores e imagen —invasiva y no invasiva— a lo largo del continuo clínico (fase subclínica, placa vulnerable y fase post-aterotrombótica), así como las terapias antiinflamatorias con mayor respaldo clínico.
Biomarcadores: del riesgo residual a la selección de pacientes
La proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) detecta inflamación de bajo grado en aterosclerosis subclínica. En el síndrome coronario agudo, concentraciones elevadas de CRP (≥0,3 mg/dL) se asociaron con más isquemia recurrente, y las recomendaciones han consolidado su utilidad para la estratificación pronóstica. Tras un evento aterotrombótico persiste un riesgo inflamatorio residual relevante: la proporción de pacientes con hs-CRP ≥2 mg/L a pesar de LDL-C <70 mg/dL oscila entre 29% y 37%, y puede alcanzar 47% si no se considera LDL-C. Interleucinas como IL-1 e IL-6 también muestran valor pronóstico para eventos futuros.
Otros biomarcadores propuestos —IL-6, Lp-PLA2, osteocalcina, determinados microARN, VCAM-1, cistatina C o fibrinógeno— tienen aplicabilidad clínica limitada por sensibilidad y coste, especialmente en prevención primaria.
Imagen no invasiva de la inflamación coronaria
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET permite capturar actividad biológica «in vivo». El trazador [18F]FDG refleja carga de macrófagos, pero su especificidad se limita por la captación miocárdica y factores clínicos que alteran el metabolismo glucídico. El [18F]NaF mejora la especificidad al unirse a hidroxiapatita, identifica placas inflamatorias con baja señal de fondo y señala segmentos con progresión calcificada más rápida. Se investigan trazadores dirigidos a NLRP3, IL-1β/IL-18, CCR2+ y al fibroblast activation protein (FAPI).
Calcio coronario y angiografía coronaria por TC (CCTA)
El calcio coronario (Agatston) caracteriza aterosclerosis subclínica. La CCTA evalúa carga de placa y rasgos de alto riesgo: placa de baja atenuación (<30 HU), remodelado positivo, calcificación moteada (<3 mm) y signo del «anillo de servilleta». La inflamación perivascular puede cuantificarse mediante el Fat Attenuation Index (FAI) y algoritmos de FAI Score, que estandarizan la medición según parámetros técnicos y territorios arteriales, aportando predicción individual de muerte cardíaca. La atenuación de la grasa pericoronaria es mayor en lesiones culpables que en placas estables.
Resonancia magnética cardíaca (CMR)
La señal elevada de la placa coronaria en secuencias T1 sin contraste, y el realce en T1 tras gadolinio, se correlacionan con inestabilidad y respuestas tisulares a la inflamación; no obstante, su utilidad clínica para detectar inflamación coronaria aún no está establecida.
Imagen invasiva y placa vulnerable
OCT
La tomografía de coherencia óptica proporciona resolución micrométrica para caracterizar TCFA (fibroateroma de capa fina; capa fibrosa de 60–70 µm), actividad de macrófagos y erosión, y puede combinarse con otras modalidades para mejorar la evaluación del riesgo.
IVUS-VH
La ecografía intravascular con histología virtual identifica el fenotipo VH-TCFA. La combinación de VH-TCFA con carga de placa >70% y área luminal mínima <4 mm² se ha vinculado a eventos clínicos. Estas características se correlacionan con citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-8) y se asocian inversamente con IL-10. La hs-CRP se relaciona con la carga total de placa, pero no específicamente con VH-TCFA.
NIRS (espectroscopía infrarroja cercana)
La NIRS cuantifica el contenido lipídico mediante el Lipid Core Burden Index (LCBI). Un LCBI alto cuadruplicó el riesgo de eventos a 1 año en pacientes con enfermedad coronaria, y en seguimiento cercano a 4 años la combinación de carga de placa ≥70% con placa rica en lípidos por NIRS predijo eventos en lesiones no culpables.
Terapias antiinflamatorias en el síndrome coronario agudo
La evidencia que respalda el tratamiento antiinflamatorio en SCA crece. Se han evaluado fármacos dirigidos a la respuesta innata y adaptativa: IL-1 (anakinra, canakinumab), IL-6 (tocilizumab), NLRP3 (colchicina), P-selectina (inclacumab) y IL-2 (aldesleucina). Aunque varios estudios muestran señales de eficacia sin problemas de seguridad destacados, pocos han sido diseñados para objetivos duros.
El anticuerpo anti-IL-1β canakinumab redujo un 15% los eventos aterotrombóticos recurrentes a una mediana de 3,7 años, con mayor beneficio en quienes lograron mayores descensos de hs-CRP. Colchicina es el fármaco con mayor trayectoria y cuenta con recomendación IIb, nivel de evidencia A, en cardiopatía isquémica estable cuando persiste riesgo o hay rehospitalizaciones pese a tratamiento óptimo. Sin embargo, un estudio reciente en pacientes con infarto y seguimiento a 5 años no mostró reducción de MACE con colchicina diaria y notificó mayor diarrea, reabriendo el debate sobre su efectividad. Entre las líneas en curso destacan estrategias anti-IL-6 (p. ej., ziltivekimab), en evaluación avanzada.
Mensajes clave
- La inflamación impulsa la progresión y la desestabilización de la placa coronaria.
- La hs-CRP identifica riesgo inflamatorio residual clínicamente relevante tras un evento.
- La CCTA (LAP, remodelado, calcificación moteada, «anillo de servilleta») y el FAI permiten detectar placas de alto riesgo y actividad inflamatoria local.
- OCT, IVUS-VH y NIRS mejoran la predicción de eventos más allá de la angiografía.
- Las terapias dirigidas a vías inflamatorias (IL-1, IL-6, NLRP3) muestran beneficios selectivos; la selección de pacientes guiada por biomarcadores es clave.
Relevancia clínica
Integrar biomarcadores e imagen de inflamación permite identificar a los pacientes con mayor probabilidad de eventos y seleccionar candidatos a terapias antiinflamatorias específicas, complementando el control intensivo de factores de riesgo.
Aplicación práctica
- Solicitar hs-CRP tras el alta del SCA para cuantificar riesgo inflamatorio residual y monitorizar respuesta.
- En pacientes con riesgo intermedio o eventos recurrentes, considerar CCTA con valoración de rasgos de alto riesgo y FAI según disponibilidad.
- Usar imagen invasiva (OCT/NIRS/IVUS-VH) para caracterizar la placa en escenarios seleccionados y guiar la intensificación terapéutica.
- Valorar colchicina cuando persisten eventos o inflamación pese a tratamiento óptimo, ponderando tolerabilidad; considerar derivación o inclusión en ensayos de terapias anti-IL-1/IL-6.
Impacto en la práctica clínica
Pasar de «la inflamación como marcador» a «diana terapéutica» permite personalizar el tratamiento del paciente coronario. La combinación de hs-CRP, CCTA con FAI y, cuando proceda, imagen invasiva, configura un algoritmo práctico para reducir eventos isquémicos recurrentes.
Referencias:
Ramón Bover Freire
