Betabloqueantes tras infarto agudo de miocardio no complicado: ¿Debemos abandonar su uso sistemático?

Las guías de práctica clínica de la ESC para el síndrome coronario agudo publicadas el pasado año señalan la heterogeneidad de los datos contemporáneos respecto al uso de betabloqueantes (BB) tras el infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con fracción de eyección preservada (FEVIp) o sin insuficiencia cardiaca (IC).

Tradicionalmente, los BB han sido un pilar en la prevención secundaria tras el IAM. Sin embargo, los avances en la era de la reperfusión, el uso generalizado de estatinas y antiplaquetarios, y las mejores estrategias de revascularización han cuestionado su beneficio en estos pacientes. En este sentido aparece este metaanálisis que intenta abordar y aportar claridad a nuestra práctica clínica.

La investigación se basa en 24 estudios con 290.349 pacientes incluidos y explora el efecto de los BB sobre la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular (CV), y los eventos adversos mayores cardíacos y cerebrovasculares (MACCE). En líneas generales, el uso de BB mostró una reducción del 11% en la mortalidad por todas las causas (HR 0.89; IC 95%, 0.81 a 0.97), con una heterogeneidad significativa entre los estudios (I² = 40 %). Sin embargo, estos beneficios varían según la cronología, la FEVI y la presencia de un período libre de eventos tras el IAM.

En estudios posteriores a 2010 y centrándonos en pacientes con FEVIp, los BB no ofrecieron beneficios adicionales en la mortalidad tras un año sin eventos (muerte, IAM recurrente o IC), concretamente en mortalidad total (HR, 0.97; IC 95%, 0.90 a 1.04); si observaron una tendencia no significativa hacia un aumento en la mortalidad CV (HR 1.29; IC 95%, 0.96 a 1.72) y un aumento significativo en MACCE (HR 1.24; IC 95%, 1.01 a 1.52). Ciertamente en el subgrupo de pacientes con FEVI ligeramente reducida sí demostraron una reducción significativa de la mortalidad con el uso de BB, lo que apoya el beneficio diferencial según el nivel de disfunción ventricular. Estos hallazgos sugieren que los beneficios de los BB son menores, especialmente en aquellos con FEVIp, probablemente relacionado con la mejoría progresiva en el manejo clínico post-IAM que ha modificado el perfil de riesgo en esta población.

Recientemente, datos del estudio REDUCE-AMI presentando en el congreso ACC24 demostraron en la misma línea, que el uso rutinario de betabloqueantes no proporcionaba beneficios adicionales en la reducción de la mortalidad o de nuevo IAM en pacientes con FEVIp (>50%).

Aun así, estos datos debemos tomarlos con cautela. Datos recientes del estudio ABYSS (FEVI > 40%) muestran que la interrupción de betabloqueantes no demuestra la no inferioridad a su continuación, a pesar de las limitaciones intrínsecas de este estudio. Por ello, son necesario ensayos clínicos aleatorizados futuros, como REDUCED-SWEDEHEART, DANBLOCK, BETAMI y REBOOT en fase aguda, así como el SMART-DECISION en fase crónica (> 1 año post-IAM), que proporcionarán más evidencia en estas poblaciones, abordando las potenciales limitaciones.

Por tanto, en base a la evidencia disponible y de una manera práctica, podemos concluir que no sería recomendable iniciar BB en prevención secundaria en pacientes con FEVIp y sin insuficiencia cardiaca asociada. Sin embargo, en aquellos que los reciben con adecuada tolerancia, podría no justificarse su suspensión, sobre todo en presencia de HTA.