La insuficiencia mitral secundaria es frecuente en la insuficiencia cardíaca, sobre todo cuando existe disfunción del ventrículo izquierdo. Su impacto no se limita a un soplo “acompañante”: añade sobrecarga de volumen, empeora la congestión, se asocia a más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y a peor calidad de vida. El reto es que la insuficiencia mitral secundaria no es una enfermedad valvular aislada, sino el resultado de una interacción dinámica entre miocardio, geometría ventricular, aparato mitral y condiciones de carga. Por eso, el tratamiento efectivo exige una estrategia escalonada y multidisciplinar.
En este escenario, la reparación mitral percutánea borde a borde (TEER) se ha consolidado como una opción terapéutica clave cuando persisten síntomas y regurgitación significativa pese al tratamiento dirigido por guías. Su beneficio no es uniforme: depende de una selección rigurosa del paciente, de una anatomía favorable y de evitar situaciones de enfermedad avanzada “terminal” en las que la reducción de la regurgitación ya no cambia el pronóstico.
Evaluación y cuantificación de la insuficiencia mitral secundaria
La ecocardiografía es la base para diagnosticar insuficiencia mitral secundaria, graduar su gravedad y determinar la idoneidad para TEER. El estudio transtorácico suele ser el primer paso, pero la ecocardiografía transesofágica es con frecuencia necesaria para una valoración más detallada, especialmente si hay ventanas pobres, chorros excéntricos, etiología mixta o necesidad de cuantificación robusta.
Las guías definen regurgitación mitral grave por un área efectiva del orificio regurgitante (EROA) ≥0,40cm², volumen regurgitante ≥60ml/latido o fracción regurgitante ≥50%. En insuficiencia mitral secundaria, umbrales menores pueden ser clínicamente relevantes: un EROA ≥30mm² y/o un volumen regurgitante ≥45ml/latido se consideran a menudo significativos, sobre todo si hay orificio elíptico o condiciones de bajo flujo. Un radio PISA ≥1cm también apoya gravedad. Aun así, la insuficiencia mitral secundaria es muy dependiente de la carga, y la cuantificación puede infraestimar o sobreestimar según la geometría del orificio, la presencia de múltiples chorros y el momento del ciclo sistólico. De ahí la importancia de integrar medidas cuantitativas con la anatomía, la clínica, la carga de insuficiencia cardíaca y la respuesta al tratamiento.
Primero, optimizar el tratamiento de base
Antes de plantear TEER, hay dos pasos obligatorios: optimizar el tratamiento médico dirigido por guías y valorar terapia de resincronización (CRT) cuando esté indicada. En pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, el ajuste a dosis máximas toleradas y la estrategia integral (incluyendo betabloqueantes, sacubitrilo/valsartán, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2) pueden inducir remodelado inverso, mejorar la coaptación valvular y reducir la insuficiencia mitral secundaria. En series clínicas, cerca del 60% de los pacientes con insuficiencia mitral secundaria y disfunción ventricular mejoran de forma significativa tras la optimización del tratamiento.
Datos específicos apoyan esta aproximación: sacubitrilo/valsartán logró una reducción relativa del 30% del EROA frente a valsartán; además, en seguimiento clínico se ha descrito que aproximadamente el 50% de pacientes con regurgitación moderada-grave mejoran a regurgitación leve o menor a 12 meses, junto con remodelado inverso. También se han comunicado beneficios en reducción de regurgitación y remodelado con dapagliflozina en pacientes con insuficiencia mitral secundaria bajo tratamiento dirigido por guías. Un matiz crucial: los grandes ensayos de TEER se realizaron antes de la implementación generalizada de estos fármacos, por lo que hoy es aún más importante optimizar y reevaluar antes de intervenir.
En cuanto a CRT, la insuficiencia mitral secundaria moderada-grave afecta a hasta un tercio de los candidatos, y entre un 30-40% puede persistir o empeorar tras la implantación. Por ello, tras CRT se recomienda reevaluación ecocardiográfica a los 2-3 meses; si persisten síntomas y regurgitación 3+ o 4+, TEER debe considerarse para mejorar pronóstico y calidad de vida.
Evidencia clínica: lo que aportan los ensayos aleatorizados
La evidencia se apoya en tres ensayos principales en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida e insuficiencia mitral secundaria sintomática: COAPT, MITRA-FR y RESHAPE-HF2. En conjunto, muestran que TEER puede mejorar resultados clínicos, pero también que la magnitud del beneficio depende de a quién se trata.
COAPT: beneficio clínico robusto en un perfil bien seleccionado
COAPT incluyó pacientes con insuficiencia mitral secundaria moderada-grave o grave, EROA medio alrededor de 0,40cm² y dilatación ventricular leve-moderada (volumen telediastólico medio 193ml). TEER junto con tratamiento dirigido por guías redujo hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (35,8% frente a 67,9%; HR 0,53) y mortalidad por cualquier causa (29,1% frente a 46,1%; HR 0,62) a 2 años, con mejoría en calidad de vida y capacidad funcional, y con beneficios mantenidos a largo plazo. Este ensayo sustenta el concepto práctico de “perfil tipo COAPT”: insuficiencia mitral secundaria importante, síntomas persistentes pese a tratamiento óptimo y un grado de dilatación/daño miocárdico que aún permite que corregir la regurgitación cambie la historia clínica.
MITRA-FR: señal neutra en una población más dilatada y con regurgitación menos “dominante”
MITRA-FR incluyó un perfil más amplio y, en promedio, con menor severidad de regurgitación relativa al grado de remodelado ventricular. En este contexto, el beneficio clínico no fue claro. La interpretación útil para la práctica no es “TEER no funciona”, sino “no es para todos”: cuando la insuficiencia cardíaca está más avanzada y la insuficiencia mitral secundaria es más proporcional al daño ventricular, la corrección valvular puede ser insuficiente para modificar desenlaces.
RESHAPE-HF2: reduce eventos y mejora calidad de vida, con dudas en supervivencia
RESHAPE-HF2 aportó una perspectiva intermedia: EROA medio 0,25cm², volumen regurgitante medio 37ml y volumen telediastólico medio 205ml. TEER redujo un 36% el combinado de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y un 41% todas las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a 2 años; además, mejoró la calidad de vida (KCCQ +10,9 puntos al año). Sin embargo, no se demostró un beneficio estadísticamente significativo en mortalidad. Un hallazgo clínicamente relevante: una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los 12 meses previos se asoció a peor pronóstico global, pero también a una respuesta más marcada a TEER, sugiriendo que “carga de insuficiencia cardíaca” puede ayudar a identificar a quienes más se benefician en reducción de reingresos.
Del concepto “proporcional vs desproporcional” a lo que realmente guía la selección
La hipótesis de regurgitación “proporcional” frente a “desproporcional” se propuso para explicar resultados divergentes entre ensayos. Aunque es atractiva, no ha demostrado utilidad clínica consistente para seleccionar pacientes, en parte por la naturaleza dinámica de la insuficiencia mitral secundaria (un mismo paciente puede reclasificarse según condiciones de carga). En la práctica, la variable que emerge como especialmente relevante es la geometría ventricular y la magnitud del remodelado: un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo >200-220ml o diámetros ventriculares >65-70mm se asocian a una atenuación del beneficio pronóstico de TEER. Además, la capacidad de conseguir una reducción adecuada de la regurgitación es crucial: la regurgitación residual importante se asocia a peores resultados.
Evidencia en vida real: altas tasas de éxito, pero el pronóstico depende de la insuficiencia cardíaca
En registros contemporáneos, el éxito del procedimiento y la reducción de la regurgitación son muy elevados. En el estudio EXPAND, con anatomías más complejas y uso de dispositivos de generaciones recientes, el éxito procedimental fue del 98,9% y el 93% de pacientes con insuficiencia mitral secundaria alcanzaron regurgitación ≤1+ al año. En insuficiencia mitral secundaria, la tasa anualizada de hospitalización por insuficiencia cardíaca bajó del 108% antes del procedimiento al 38% después. Aun así, la insuficiencia cardíaca sigue marcando el pronóstico: incluso con regurgitación reducida, los eventos pueden persistir por progresión miocárdica.
En un gran registro postaprobación con pacientes más comórbidos y con insuficiencia cardíaca más avanzada, se observaron resultados comparables o mejores en términos de reingresos, con una mortalidad al año en torno a una quinta parte de los pacientes y reducción sostenida de regurgitación, junto con mejorías de calidad de vida. En el registro EuroSMR, con población de alto riesgo, la durabilidad de la reducción de regurgitación fue notable (regurgitación ≤2+ en la mayoría a 5 años), pero la mortalidad a largo plazo siguió siendo elevada, reflejando enfermedad avanzada. El mensaje es claro: TEER mejora síntomas y reduce carga de insuficiencia cardíaca en muchos pacientes, pero no “cura” la miocardiopatía.
Selección del paciente: criterios prácticos tipo COAPT
La forma más útil de seleccionar candidatos es combinar criterios clínicos, ecocardiográficos y anatómicos, con especial atención a evitar enfermedad terminal y a minimizar regurgitación residual. Un marco práctico tipo COAPT incluye:
- Gravedad de insuficiencia mitral secundaria: insuficiencia mitral secundaria grave, con EROA ≥0,30cm² y volumen regurgitante ≥45ml/latido.
- Función ventricular izquierda: FEVI 20-50%.
- Dimensiones ventriculares: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≤70mm (y cautela si existe dilatación muy avanzada).
- Síntomas persistentes: clase funcional NYHA II-IV pese a al menos 30 días de tratamiento médico optimizado.
- Carga de insuficiencia cardíaca: al menos una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los 12 meses previos o biomarcadores elevados (BNP ≥300pg/ml o NT-proBNP ≥1.500pg/ml).
- Presión pulmonar: presión sistólica pulmonar ≤70mmHg.
- Ventrículo derecho: sin disfunción grave (p. ej., TAPSE >1,5cm).
- Anatomía mitral favorable: coaptación adecuada, tethering limitado, sin calcificación significativa en la zona de agarre y área valvular mitral >4,0cm².
- Riesgo quirúrgico: prohibitivo o alto para cirugía mitral.
Además, datos contemporáneos sugieren que basta un criterio de exclusión relevante para considerar un perfil “no tipo COAPT”, con peor pronóstico. Entre los factores asociados a peores resultados destacan la inestabilidad hemodinámica, NT-proBNP muy elevado, dilatación auricular y ventricular severa, disfunción moderada o grave del ventrículo derecho, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (oxígeno o esteroides), comorbilidades como diabetes o enfermedad renal crónica avanzada y, sobre todo, la regurgitación residual significativa tras el procedimiento.
Anatomía mitral: la diferencia entre éxito y regurgitación residual
La anatomía valvular condiciona el éxito y la durabilidad. Son rasgos favorables una única regurgitación central, una zona de agarre amplia (≥10mm), una valva posterior suficientemente larga (>10mm), un “gap” de flail <10mm, y una longitud de coaptación >2mm. En el extremo opuesto, la calcificación anular mitral concéntrica severa, un área valvular mitral <3,0cm², múltiples chorros o chorros muy anchos, valva posterior corta (<5mm) o una estenosis mitral (gradiente medio >5mmHg) incrementan el riesgo de resultados subóptimos y de gradientes posprocedimiento no deseables.
Fenotipos de insuficiencia mitral secundaria: ventricular y auricular
La insuficiencia mitral secundaria no es homogénea. En la insuficiencia mitral secundaria ventricular, la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo desplazan el aparato subvalvular y dificultan la coaptación. En la insuficiencia mitral secundaria auricular, la dilatación de la aurícula izquierda y del anillo mitral (a menudo en contexto de fibrilación auricular y fenómenos de disfunción diastólica) puede ser predominante, con función ventricular relativamente preservada. La evidencia clínica para insuficiencia mitral secundaria auricular es más limitada, pero datos en práctica real muestran que TEER es factible y que el pronóstico a medio plazo puede ser comparable al de otros fenotipos cuando se selecciona adecuadamente. En este grupo, la disfunción del ventrículo derecho y síntomas avanzados se asocian a peor evolución. También se ha sugerido que un gradiente medio mitral posprocedimiento <5mmHg puede ser un predictor clave de éxito, reforzando la necesidad de un estudio anatómico minucioso y de evitar inducir estenosis funcional.
TEER como “habilitador” de tratamiento: la sinergia con el manejo médico
Un aspecto práctico muy relevante es que TEER puede abrir una ventana para intensificar el tratamiento médico en pacientes previamente limitados por compromiso hemodinámico. En datos observacionales, más de un tercio de pacientes intensificaron el tratamiento tras una TEER exitosa (inicio o aumento de dosis de betabloqueantes, IECA/ARA-II, sacubitrilo/valsartán y antagonistas del receptor mineralocorticoide), y esta intensificación se asoció de forma independiente con menor mortalidad y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Esto refuerza que TEER no debe concebirse como “alternativa” al tratamiento médico, sino como parte de una estrategia integrada.
Impacto en la práctica clínica
La TEER ha cambiado el paradigma del tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria: cuando existe un perfil clínico-ecocardiográfico adecuado, reduce reingresos y mejora calidad de vida, y en escenarios tipo COAPT también reduce mortalidad. La clave es mantener el enfoque de insuficiencia cardíaca: optimizar tratamiento, reevaluar dinámica de la regurgitación, y seleccionar el momento y el paciente con mayor probabilidad de beneficio neto.
Aplicación práctica
- Confirmar insuficiencia mitral secundaria clínicamente significativa con integración de cuantificación (EROA/volumen regurgitante/fracción) y contexto de carga.
- Optimizar tratamiento dirigido por guías y reevaluar (incluyendo sacubitrilo/valsartán e iSGLT2 si procede).
- Indicar CRT cuando corresponda y reevaluar a los 2-3 meses; si persisten síntomas y regurgitación 3+ o 4+, avanzar en valoración.
- Aplicar un marco tipo COAPT: FEVI 20-50%, diámetro telesistólico ≤70mm, presión sistólica pulmonar ≤70mmHg, ausencia de disfunción grave del ventrículo derecho, carga de insuficiencia cardíaca relevante y síntomas persistentes.
- Confirmar anatomía favorable y estimar riesgo de gradiente mitral posprocedimiento; priorizar la probabilidad de lograr regurgitación residual mínima.
- Plan de seguimiento centrado en intensificación del tratamiento y evaluación de respuesta clínica y funcional.
Relevancia clínica
La insuficiencia mitral secundaria empeora el pronóstico y la carga asistencial de la insuficiencia cardíaca. La TEER ofrece una vía eficaz para reducir regurgitación y reingresos, especialmente en perfiles bien seleccionados. En un entorno de terapias médicas cada vez más efectivas, el valor diferencial de TEER reside en identificar a quienes, pese a tratamiento óptimo, siguen teniendo una insuficiencia mitral secundaria relevante y un “terreno” ventricular y derecho que aún permite traducir la intervención valvular en beneficio clínico.
Mensajes clave
- Optimizar primero tratamiento médico dirigido por guías y CRT cuando esté indicada; reevaluar la insuficiencia mitral secundaria tras estabilización.
- La gravedad “útil” en insuficiencia mitral secundaria puede aparecer con umbrales cuantitativos menores que en regurgitación primaria; integrar clínica, carga y multimodalidad.
- El perfil tipo COAPT sigue siendo la referencia práctica para maximizar beneficio (eventos y, en ese perfil, supervivencia).
- Remodelado ventricular excesivo y regurgitación residual importante se asocian a peores resultados; la geometría importa.
- Anatomía mitral favorable y evitar gradientes mitrales posprocedimiento elevados son determinantes de éxito y durabilidad.
- TEER y tratamiento médico suman: la intervención puede facilitar intensificación farmacológica y mejorar resultados.
Referencias:
- EuroIntervention. - Transcatheter edge-to-edge repair in secondary mitral regurgitation
Ramón Bover Freire
