Finerenona y función renal en IC con FE preservada o levemente reducida: análisis del FINEARTS-HF

Resumen

Este análisis preespecificado del FINEARTS-HF evalúa si el beneficio clínico de finerenona sobre los eventos totales de insuficiencia cardiaca (IC) y la muerte cardiovascular (CV) depende de la función renal basal. Participaron 6.000 pacientes con IC FEVI-P/ IC FEVI-LR (FEVI ≥40%), estratificados por filtrado glomerular (eGFR ≥60, 45–59 o <45 mL/min/1,73 m²) y por albuminuria (UACR <30, 30-299, ≥300 mg/g). La dosis de finerenona se ajustó a la función renal.

Resultados principales

1. Endpoint primario: eventos totales de IC + muerte CV
El beneficio de finerenona fue consistente en todo el espectro de función renal, sin interacción significativa:

• eGFR ≥60: RR 0,72 (IC95% 0,59–0,88)
• eGFR 45–59: RR 0,83 (IC95% 0,65–1,06)
• eGFR <45: RR 1,02 (IC95% 0,83–1,26)
  (p interacción=0,07)

Las reducciones absolutas del riesgo fueron similares (≈3 eventos prevenidos por 100 paciente-año en eGFR ≥45).

2. Worsening HF (primer evento y totales)
Tendencia a mayor beneficio en eGFR alto, pero sin heterogeneidad estadística.

3. Mortalidad CV y total
Sin diferencias significativas en ningún subgrupo renal (coherente con los resultados globales del ensayo).

4. Albuminuria (UACR)
El beneficio de finerenona también fue consistente independientemente de la albuminuria (P interacción=0,48).

5. Seguridad

• Hiperpotasemia: más frecuente con finerenona y amplificada a menor filtrado
• Discontinuaciones por efectos adversos: similares entre finerenona y placebo en todos los estratos de función renal y albuminuria.
• Mayor tasa de discontinuación global en eGFR <45.

Conclusión: finerenona reduce de forma consistente los eventos de IC en IC FEVI-P/ IC FEVI-LR sin que la función renal basal modifique el beneficio, aunque los pacientes con eGFR <45 requieren mayor vigilancia por hiperpotasemia.

Comentario

Este análisis del FINEARTS-HF aborda una cuestión clave en IC FEVI-P/ IC FEVI-LR: ¿qué ocurre cuando añadimos finerenona a pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica, un binomio tan frecuente como clínicamente desafiante? El trabajo aporta una respuesta robusta: la función renal no altera el beneficio del fármaco.

Se observa un patrón claro: los pacientes con peor filtrado tienen más eventos totales y más hiperpotasemia, como era esperable, pero la magnitud del efecto terapéutico de finerenona es estable. La ausencia de heterogeneidad estadística, tanto para filtrado como para albuminuria, es un argumento fuerte a favor de su uso en poblaciones renales amplias.

El incremento de hiperpotasemia, gradual y proporcional a la disfunción renal, se traduce en un riesgo real, pero no provoca un aumento de discontinuaciones, lo que sugiere que la hiperpotasemia inducida por finerenona es manejable bajo monitorización adecuada. Esta parece una diferencia relevante frente a los MRAs esteroideos clásicos, donde la suspensión por hiperK+ es habitual en la práctica.

Un aspecto especialmente interesante es la consistencia del beneficio absoluto en todos los niveles de eGFR. Esto sugiere que la fisiopatología beneficiada por finerenona (inflamación, fibrosis, remodelado renal-cardíaco) está presente a lo largo de todo el espectro de enfermedad renal.

Como limitaciones, FINEARTS-HF excluye eGFR <25 y potasio >5, por lo que no podemos extrapolar a ERC estadio 4 avanzado o estadio 5. Tampoco se evaluó si dosis más altas podrían haber inducido mayor beneficio en los eGFR bajos, algo que el estudio reconoce explícitamente, si bien a costa de un incremento incierto de hiperpotasemia.

En la práctica clínica, el mensaje es claro: la función renal basal no debe frenar el uso de finerenona en IC FEVI-P/IC FEVI-LR, siempre que se respeten las precauciones habituales de monitorización y ajuste de dosis. En un campo dominado por intervenciones a veces modestas y poblaciones heterogéneas, disponer de un fármaco con beneficio transversal según función renal es especialmente relevante.