La insuficiencia cardíaca (IC) se consolida como uno de los mayores desafíos sanitarios a nivel global, no solo por su creciente prevalencia sino también por la complejidad de su manejo clínico. Comprender la evolución de su perfil epidemiológico es una pieza estratégica fundamental para contextualizar la relevancia de los avances clínicos y terapéuticos que han marcado el año 2025. Los cambios en la demografía de los pacientes y en sus factores de riesgo subyacentes exigen una constante reevaluación de nuestras estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Un análisis clave publicado este año, que examina la trayectoria de la insuficiencia cardíaca en Estados Unidos entre 1988 y 2023, revela dos conclusiones de gran calado. En primer lugar, se confirma un aumento sostenido en el número de casos, lo que subraya la carga creciente de la enfermedad. En segundo lugar, y quizás más importante, se evidencia una clara transición en el perfil de riesgo del paciente, que ha pasado de ser predominantemente vascular a uno marcadamente cardiometabólico. Este cardiometabolic shift mandata un cambio de paradigma, moviéndonos de un modelo reactivo y cardiorrenal a una estrategia proactiva y preventiva centrada en la salud metabólica, y explica el auge de la IC-FEp como fenotipo dominante.
Este nuevo panorama epidemiológico no solo redefine el perfil del paciente que vemos en la consulta, sino que también impulsa la necesidad de innovaciones farmacológicas capaces de abordar eficazmente esta compleja intersección de comorbilidades y de ofrecer soluciones terapéuticas más allá del paradigma clásico de la IC.
Avances en la terapia farmacológica: consolidación y nuevas fronteras
La farmacoterapia sigue siendo el pilar fundamental en la gestión de la insuficiencia cardíaca. Los avances de 2025 se han movido en un doble eje: por un lado, la consolidación y expansión del uso de terapias ya establecidas en nuevos escenarios clínicos y poblaciones; y por otro, la exploración de nuevos mecanismos de acción dirigidos a fenotipos específicos de la enfermedad que hasta ahora contaban con opciones limitadas.
Consolidación de los iSGLT2: maximizando su beneficio en diversos escenarios clínicos
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han continuado demostrando su valor en un amplio espectro de pacientes con IC. La evidencia de 2025 ha permitido refinar y expandir su aplicación en áreas clave:
- Prevención primaria: Se ha demostrado que la dapagliflozina ejerce un impacto estructural precoz y beneficioso en el corazón en riesgo, posicionándose como una estrategia preventiva prometedora antes del desarrollo de la IC clínica.
- Poblaciones especiales (ancianos): La evidencia a largo plazo ha confirmado la eficacia y seguridad de los iSGLT2 en pacientes de edad muy avanzada, un subgrupo poblacional a menudo infrarrepresentado en ensayos clínicos pero con una elevada carga de enfermedad.
- Poblaciones especiales (mujeres): En mujeres con IC-FEp, fenotipo a menudo dominado por la disfunción microvascular y la fibrosis, la combinación de iSGLT2 y otros fármacos ha demostrado un impacto pleiotrópico, mejorando no solo la hemodinámica sino también los marcadores inflamatorios y metabólicos.
- Manejo de comorbilidades (fibrilación auricular): Estudios de “vida real” han validado el papel de los iSGLT2 en el manejo integral de pacientes que presentan la difícil combinación de IC y fibrilación auricular, consolidando su uso en este escenario clínico común.
Agonistas del receptor de GLP-1: una nueva vía terapéutica en la IC-FEp con obesidad
La evidencia emergente sobre los arGLP-1 (semaglutide) y, de forma destacada, el agonista dual GIP/GLP-1 (tirzepatide), ha abierto una nueva e importante vía terapéutica para el fenotipo de IC-FEp asociado a la obesidad. Estos fármacos no solo abordan la pérdida de peso, un factor clave en la fisiopatología de esta condición, sino que también mejoran los síntomas y la capacidad funcional. Su uso en la práctica clínica se postula como un complemento esencial a las terapias de base, permitiendo un abordaje integral del componente cardiometabólico de la enfermedad.
Optimización del uso de vericiguat en la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr)
El uso de vericiguat en la IC-FEr ha sido objeto de una optimización significativa. El estudio VELOCITY ha demostrado que una estrategia de inicio directo y acelerado del fármaco es segura, facilitando su implementación en la práctica clínica. Este hallazgo complementa el argumento de que en pacientes seleccionados de alto riesgo, “cinco fármacos pueden ser mejor que cuatro”, sugiriendo que vericiguat puede potenciar la terapia fundamental estándar para mejorar los resultados en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo.
Terapias emergentes para fenotipos específicos: el caso de aficamten
El estudio SEQUOIA-HCM ha arrojado resultados positivos para aficamten, un inhibidor selectivo de la miosina cardiaca, como tratamiento dirigido a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Se ha demostrado su eficacia en pacientes con síntomas leves, una población que a menudo se encuentra en una fase temprana de la enfermedad. Este avance representa un paso importante hacia la terapia de precisión para fenotipos específicos de miocardiopatía, ofreciendo una opción terapéutica antes de que la enfermedad progrese a estadios más avanzados.
Revalorización de terapias establecidas en contextos agudos
En el ámbito de la insuficiencia cardíaca aguda, se ha revalorizado el papel de fármacos establecidos. La acetazolamida intravenosa ha demostrado ser una herramienta útil y eficaz para optimizar la descongestión en pacientes que presentan congestión persistente a pesar del tratamiento diurético estándar, reforzando el arsenal terapéutico disponible para el manejo del paciente hospitalizado.
Los avances farmacológicos de 2025 no solo han ampliado nuestro arsenal terapéutico, sino que también han subrayado que la mayor eficacia se alcanza al adaptar el tratamiento a las características específicas de cada paciente.
Hacia una medicina de precisión: enfoques en poblaciones y fenotipos específicos
El paradigma en el manejo de la insuficiencia cardíaca está transitando decididamente desde un enfoque de “talla única” hacia una medicina de precisión. Los estudios de 2025 han profundido en la comprensión de cómo factores como el género, las comorbilidades y los fenotipos clínicos específicos influyen en la presentación, la progresión y la respuesta al tratamiento de la IC, impulsando estrategias terapéuticas cada vez más personalizadas.
El enfoque de género: descifrando las diferencias en la IC
La evidencia de este año ha puesto de manifiesto que el género es una variable crítica en la fisiopatología y el manejo de la IC. Se han identificado diferencias significativas en diversas áreas que obligan a una aproximación clínica diferenciada.
- IC-FEp y obesidad: Se ha reconocido el género como una pieza clave en la fisiopatología de este fenotipo, lo que influye en la respuesta a terapias como iSGLT2, sacubitrilo/valsartán y semaglutide.
- IC aguda: Las mujeres presentan perfiles de congestión diferentes (p. ej., más edema periférico, menos congestión pulmonar) y una respuesta distinta de biomarcadores como el NT-proBNP, lo que exige una interpretación de los hallazgos ajustada por género.
- Miocardiopatía dilatada: Se han propuesto umbrales de FEVI y diámetros ventriculares específicos para mujeres a la hora de indicar terapias avanzadas como TRC-D/DAI, reconociendo diferencias en el remodelado ventricular.
Abordaje de comorbilidades determinantes
El avance clave en 2025 no es meramente la disponibilidad de nuevos fármacos para comorbilidades, sino el cambio conceptual hacia el tratamiento de condiciones como la obesidad y la fibrilación auricular como componentes modificables del propio síndrome de insuficiencia cardíaca. El uso de arGLP-1 se posiciona ya no solo para la pérdida de peso, sino como una terapia central modificadora de la enfermedad para el fenotipo IC-FEp-obesidad. De forma análoga, el uso combinado de iSGLT2, betabloqueantes y sacubitrilo/valsartán representa una estrategia multifactorial para mitigar el bucle de retroalimentación deletéreo entre la fibrilación auricular y la IC.
Una gestión precisa del paciente requiere no solo terapias personalizadas, sino también herramientas de diagnóstico y monitorización más sofisticadas que permitan una estratificación del riesgo más precisa y una guía terapéutica informada.
Innovaciones en diagnóstico, monitorización y estratificación del riesgo
El diagnóstico preciso y la monitorización continua son críticos para guiar la terapia en la insuficiencia cardíaca de manera efectiva. Los avances de 2025 han abarcado desde la interpretación refinada de biomarcadores bioquímicos hasta la aplicación criteriosa de las pruebas genéticas, mejorando nuestra capacidad para estratificar el riesgo y personalizar el tratamiento.
Refinando la interpretación de biomarcadores: el caso del NT-proBNP
La interpretación del NT-proBNP se ha vuelto más matizada en la era del tratamiento moderno de la IC. Las claves para su uso en la práctica clínica actual incluyen:
- Interpretación de rangos: Es fundamental comprender los valores de corte para el diagnóstico y el pronóstico, ajustándolos según la edad, la función renal y otras comorbilidades.
- Impacto de los ARNIs: El tratamiento con sacubitrilo/valsartán inhibe la neprilisina, la enzima que degrada el BNP. Esto provoca un aumento de los niveles de BNP, convirtiéndolo en un marcador no fiable. Por el contrario, el NT-proBNP no es un sustrato de la neprilisina, por lo que su descenso sigue siendo un indicador robusto de la mejora hemodinámica y del pronóstico del paciente.
- Valor de la monitorización en serie: La medición seriada de NT-proBNP es más valiosa que una única medición aislada, ya que los cambios en sus niveles a lo largo del tiempo ofrecen una información pronóstica potente y ayudan a guiar la titulación de la terapia.
El papel de las pruebas complementarias
Otras modalidades diagnósticas también han visto refinada su aplicación en la práctica clínica.
- Ecocardiografía: La guía práctica para ecocardiografía en miocardiopatías enfatiza la necesidad de ir más allá de la FEVI, estandarizando la evaluación del strain longitudinal global como herramienta pronóstica clave y la caracterización tisular para diferenciar entre etiologías.
- Pruebas genéticas: Se han establecido criterios claros sobre a quién, por qué y cómo realizar pruebas genéticas en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Esto permite identificar etiologías hereditarias, guiar el consejo genético familiar y, en algunos casos, dirigir terapias específicas.
La creciente sofisticación diagnóstica nos permite caracterizar mejor a nuestros pacientes, pero también pone de relieve la necesidad de abordar los desafíos prácticos que persisten en la consulta diaria.
Gestión de desafíos clínicos persistentes en la práctica diaria
A pesar de los significativos avances terapéuticos y diagnósticos, la práctica clínica diaria en insuficiencia cardíaca sigue enfrentándose a desafíos recurrentes que pueden limitar la efectividad del tratamiento. El manejo de la hiperpotasemia, la baja adherencia terapéutica y las complejidades de la IC avanzada han sido focos de especial atención durante 2025.
El dilema de la hiperpotasemia en el paciente cardiorrenal
La hiperpotasemia sigue siendo un desafío pendiente y una barrera importante para el uso óptimo de las terapias que modifican la enfermedad, especialmente los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La suspensión de estos fármacos clave debido a niveles elevados de potasio tiene consecuencias clínicas negativas bien documentadas, aumentando el riesgo de eventos adversos y hospitalizaciones. Este escenario subraya la importancia de las estrategias para mitigar la hiperpotasemia, como el uso de nuevos quelantes de potasio (p. ej., ciclosilicato de sodio y zirconio), que permiten mantener o optimizar la terapia neurohormonal que ha demostrado salvar vidas.
Adherencia terapéutica: un objetivo crítico y medible
La falta de adherencia al tratamiento es uno de los principales factores que contribuyen a la descompensación y a los malos resultados en la IC. En 2025 se ha puesto el foco en la necesidad de abordar este problema de forma proactiva. Las recomendaciones prácticas se centran en cómo medir la adherencia de manera objetiva en la consulta y, sobre todo, en implementar estrategias para mejorarla, reconociendo que la prescripción de un fármaco es solo el primer paso de un proceso que requiere la participación activa y sostenida del paciente.
Retos en la insuficiencia cardíaca avanzada
En el espectro de la IC avanzada, persisten dilemas clínicos complejos. Un análisis del registro EUROMACS ha puesto de relieve el delicado equilibrio entre el riesgo de sangrado y el riesgo de isquemia en pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI). La gestión de la anticoagulación y la antiagregación en esta población requiere una individualización extrema y una toma de decisiones compartida, ya que ambas complicaciones tienen un impacto significativo en la morbimortalidad.
Estos desafíos cotidianos demuestran que el futuro del manejo de la IC no solo depende de nuevos fármacos, sino también de mejores estrategias para implementar y mantener las terapias probadas en el mundo real.
Conclusión: síntesis y perspectivas de futuro
El año 2025 ha sido testigo de una notable evolución en el campo de la insuficiencia cardíaca, marcada por la consolidación de terapias fundamentales y la apertura de nuevas fronteras en la medicina de precisión. Los avances no solo han ampliado el arsenal terapéutico, sino que también han refinado nuestra comprensión de la enfermedad, permitiendo un abordaje más integral y personalizado del paciente. La evidencia generada este año refuerza la idea de que el manejo óptimo de la IC reside en una estrategia multifacética que combina la farmacoterapia optimizada, la fenotipificación del paciente y la gestión proactiva de comorbilidades y barreras clínicas.
Las tres tendencias más importantes que han definido el manejo de la insuficiencia cardíaca en 2025 son:
- De la terapia fundamental a la terapia exhaustiva. El foco ha pasado de establecer los “cuatro pilares” a dominar su aplicación en todo el espectro del paciente, desde la prevención primaria (iSGLT2) hasta la IC crónica de alto riesgo (vericiguat), asegurando que cada paciente reciba el máximo beneficio posible.
- Avance hacia la fenotipificación y el tratamiento personalizado. El año 2025 marca un punto de inflexión en el que terapias como los arGLP-1 y aficamten han demostrado que la selección de fármacos basados en vías fisiopatológicas específicas (inflamación metabólica, hipercontractilidad sarcomérica) obtiene resultados donde los enfoques genéricos habían fracasado.
- Enfoque en la gestión integral de comorbilidades y desafíos clínicos. Se ha consolidado la visión de que el manejo proactivo de comorbilidades como la fibrilación auricular y la obesidad, junto con la superación de barreras como la hiperpotasemia y la baja adherencia, no es un complemento, sino una parte central e indispensable de la terapia de la IC.
Estos avances sientan las bases para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, una era en la que la personalización del tratamiento, guiada por un diagnóstico preciso y un manejo integral, será la clave para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de nuestros pacientes.
