Protección renal en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida: qué fármaco aporta más

La enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida comparten factores de riesgo y, además, se retroalimentan mediante un círculo vicioso cardiorrenal. En este contexto, la disfunción renal no es solo un marcador de gravedad: condiciona la tolerancia a los tratamientos, limita la optimización terapéutica y se asocia a un peor pronóstico incluso cuando el descenso de la tasa de filtrado glomerular es leve. En la práctica, el reto es doble: mejorar la evolución cardiovascular sin acelerar el deterioro renal y, al mismo tiempo, interpretar correctamente los cambios iniciales de función renal que acompañan a muchos fármacos eficaces.

Por qué se deteriora el riñón en la insuficiencia cardíaca

La reducción del gasto cardíaco y la hipoperfusión renal disminuyen el gradiente de perfusión, lo que activa mecanismos maladaptativos que, a medio plazo, aceleran el daño renal. A ello se suma la activación neurohormonal, especialmente del sistema renina–angiotensina–aldosterona y del sistema simpático, junto con inflamación y efectos relacionados con fármacos. El resultado es un escenario en el que la insuficiencia cardíaca favorece la progresión de la enfermedad renal crónica y esta, a su vez, dificulta implementar la terapia dirigida por guías, perpetuando el empeoramiento clínico.

Qué significa el descenso inicial de la tasa de filtrado glomerular

Una idea clave para el manejo clínico es que varios tratamientos fundamentales pueden producir un descenso temprano de la tasa de filtrado glomerular estimada tras iniciarlos o titularlos. Este “dip” suele reflejar un reajuste hemodinámico más que una pérdida estructural de nefronas. Por ello, suspender de forma automática un tratamiento eficaz únicamente por una elevación modesta de creatinina suele ser una decisión inadecuada. La interpretación debe integrar el contexto clínico, la evolución posterior, la congestión, la presión arterial y el potasio.

Inhibición del sistema renina–angiotensina: beneficio cardiovascular con señales renales limitadas

Los inhibidores del sistema renina–angiotensina han sido históricamente la base del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida. En un gran ensayo con enalapril se observó una reducción de la mortalidad total del 16%, con un beneficio consistente independientemente de la función renal basal. Aunque se describió un aumento de creatinina en el grupo tratado, su magnitud fue menor que en el grupo control, lo que sugiere un efecto global protector en términos de evolución. En cuanto al potasio, los incrementos fueron similares en personas con y sin enfermedad renal crónica.

Los antagonistas del receptor de angiotensina II también mostraron utilidad clínica, pero con matices relevantes para el riñón. En un ensayo amplio con valsartán se documentaron incrementos pequeños pero significativos de creatinina (0,18 frente a 0,10mg/dl) y de potasio (0,12 frente a −0,07mmol/l), sin impacto desfavorable sobre el objetivo principal. Es importante que el beneficio se mantuvo incluso con enfermedad renal crónica avanzada (tasa de filtrado glomerular estimada por debajo de 30ml/min/1,73m²). Aun así, se observó más empeoramiento renal temprano definido por una caída de al menos el 20% de la tasa de filtrado glomerular al mes (12,3% frente a 5%), y este empeoramiento se asoció a mayor mortalidad cardiovascular. La lectura práctica es que el empeoramiento renal temprano no debe interpretarse como sinónimo de futilidad del tratamiento si el paciente permanece clínicamente estable y el balance global es favorable.

La intensidad del bloqueo también importa. En un ensayo con losartán a dosis alta (150mg) frente a dosis baja (50mg), la dosis alta redujo el riesgo de muerte o ingreso por insuficiencia cardíaca (HR 0,90), a costa de un descenso temprano mayor de la tasa de filtrado glomerular (−3,76ml/min/1,73m²), sin anular el beneficio clínico. De nuevo, el patrón sugiere un efecto hemodinámico inicial que no necesariamente predice un daño renal progresivo por sí mismo.

Sacubitrilo/valsartán: avance clínico con enlentecimiento del declive renal

La combinación sacubitrilo/valsartán ha supuesto un paso adelante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida. En el ensayo pivotal frente a enalapril, redujo la mortalidad cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardíaca en un 20% (HR 0,80). En lo renal, aunque un objetivo renal compuesto predefinido no alcanzó significación, análisis posteriores mostraron un enlentecimiento del descenso anual de la tasa de filtrado glomerular (−1,61 frente a −2,04ml/min/1,73m²/año) y una reducción del riesgo de un desenlace renal convencional (enfermedad renal terminal o caída de al menos el 50% de la tasa de filtrado glomerular) (HR 0,63), con independencia de la presencia de enfermedad renal crónica basal.

Un matiz clínicamente importante es que se describió un mayor aumento de albuminuria frente a inhibidores clásicos del sistema renina–angiotensina, sin traducción en peores desenlaces renales o cardiovasculares en el conjunto; sin embargo, el beneficio cardiovascular pareció atenuarse en presencia de albuminuria significativa. En la consulta, esto refuerza la necesidad de vigilar la albuminuria y la trayectoria renal, sin perder de vista que el objetivo final es el pronóstico y la estabilidad clínica.

Antagonistas del receptor mineralocorticoide: utilidad probada con vigilancia estrecha

Los antagonistas del receptor mineralocorticoide aportan beneficio pronóstico en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y forman parte de los pilares terapéuticos junto al bloqueo del sistema renina–angiotensina, los betabloqueantes y los iSGLT2. Su mecanismo incluye reducción de inflamación y fibrosis miocárdica, menor rigidez arterial y remodelado favorable. No obstante, su uso se ve limitado en la vida real por el riesgo de hiperpotasemia y de empeoramiento de función renal, especialmente en enfermedad renal crónica.

En un ensayo clásico con espironolactona en pacientes sintomáticos, se observó una reducción del 30% en mortalidad total y del 32% en hospitalización o muerte por causas cardíacas. Casi la mitad presentaban enfermedad renal crónica basal. Un descenso de al menos el 30% de la tasa de filtrado glomerular ocurrió aproximadamente en el 12% y fue más frecuente con espironolactona que con placebo (17% frente a 7%). De forma relevante, esa caída se asoció a peor evolución solo en el grupo placebo, lo que sugiere que el fármaco mantuvo su beneficio a pesar de la deterioración renal.

En el ensayo con eplerenona en pacientes con síntomas leves, el riesgo combinado de muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardíaca se redujo un 36%. Una proporción alta tenía enfermedad renal crónica (tasa de filtrado glomerular estimada por debajo de 60ml/min/1,73m²). Se observó un declive más rápido de la función renal (−1,8ml/min/1,73m²/año) y una mayor tasa de hiperpotasemia (potasio ≥5,5mEq/l: 11,8% frente a 7,2%). En términos prácticos, esto obliga a una estrategia de monitorización y ajuste cuidadosa, más que a renunciar a un fármaco con beneficio pronóstico claro.

Finerenona: una alternativa no esteroidea en evolución

La necesidad de mantener el beneficio cardiorrenal minimizando efectos adversos ha impulsado el interés por antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideos. Finerenona se ha asociado a un perfil de selectividad que puede reducir efectos fuera diana. En un ensayo de fase 2b en insuficiencia cardíaca, demostró reducciones comparables de NT-proBNP frente a eplerenona, independientemente de la enfermedad renal crónica, y una tendencia dosis-dependiente a mejorar un desenlace compuesto exploratorio a 90 días en el esquema de 10mg con escalado a 20mg. Además, en poblaciones con enfermedad renal crónica y diabetes, se ha descrito reducción de albuminuria y enlentecimiento de la progresión renal, con disminución del cociente albúmina/creatinina urinaria cercana al 30% y menor aparición de micro o macroalbuminuria alrededor del 24%.

En insuficiencia cardíaca con FEVI no reducida se ha observado una reducción de eventos de empeoramiento y muerte cardiovascular, y existen ensayos en marcha específicamente en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y tasa de filtrado glomerular estimada por encima de 25ml/min/1,73m² para definir mejor su papel clínico y su impacto renal. Mientras tanto, su posicionamiento debe contemplar el marco global de la terapia dirigida por guías y el riesgo individual de hiperpotasemia y deterioro renal.

iSGLT2: el patrón más consistente de nefroprotección en FEVI reducida

Los iSGLT2 han emergido como una clase con doble beneficio: cardiovascular robusto y nefroprotección consistente, independientemente de la diabetes, del estadio de enfermedad renal crónica o de la gravedad de la insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista renal, favorecen la restitución del feedback túbulo-glomerular al aumentar la llegada de sodio y cloro a la mácula densa, produciendo vasoconstricción de la arteriola aferente y protegiendo frente a la hiperfiltración glomerular maladaptativa. Más allá del control glucémico, se postula que contribuyen a la regulación de volumen, al metabolismo miocárdico, a la inflamación y a la fibrosis.

En el ensayo con dapagliflozina en insuficiencia cardíaca sintomática con FEVI reducida, se redujo el riesgo de empeoramiento de insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en un 26%. En el ensayo con empagliflozina, la reducción del mismo tipo de desenlace fue del 30%. En ambos, el beneficio fue consistente en presencia o ausencia de diabetes y con o sin enfermedad renal crónica basal.

En términos renales, el aspecto diferencial es el cambio de la pendiente de deterioro: tras el “dip” inicial, la tasa de filtrado glomerular declina más lentamente con iSGLT2. Con dapagliflozina, la pendiente posterior fue −1,09 frente a −2,85ml/min/1,73m²/año. Con empagliflozina, el declive fue −0,55 frente a −2,28ml/min/1,73m²/año, además de una reducción de aproximadamente el 50% en un desenlace renal compuesto (fracaso renal o caída de al menos el 50% de la tasa de filtrado glomerular). Un punto de enorme relevancia clínica es que se incluyeron pacientes con enfermedad renal crónica más avanzada, con tasas de filtrado glomerular tan bajas como 20–30ml/min/1,73m², manteniéndose el beneficio cardiovascular en este subgrupo.

Esta combinación de efecto hemodinámico inicial predecible y estabilización posterior de la trayectoria renal es lo que convierte a los iSGLT2 en los agentes con evidencia más coherente de nefroprotección en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, y los sitúa en un lugar central cuando coexiste enfermedad renal crónica y el riesgo de declive acelerado es mayor.

Cómo integrar la protección renal en la optimización terapéutica

El enfoque práctico parte de una valoración basal que incluya tasa de filtrado glomerular estimada, electrolitos y albuminuria, además de revisar episodios previos de lesión renal aguda y el estado de volumen. A partir de ahí, la clave es priorizar tratamientos con beneficio pronóstico, interpretar correctamente el “dip” temprano y monitorizar potasio y función renal para evitar interrupciones innecesarias.

En pacientes con enfermedad renal crónica, la secuenciación debe favorecer la introducción precoz de iSGLT2 por su perfil de nefroprotección y beneficio cardiovascular, sin retrasar el resto de pilares. El bloqueo del sistema renina–angiotensina y los antagonistas del receptor mineralocorticoide continúan siendo fundamentales, asumiendo que puede aparecer un descenso inicial de la tasa de filtrado glomerular y un aumento del potasio que requieren seguimiento, no abandono automático. En situaciones de fragilidad o enfermedad renal crónica avanzada, la elegibilidad de los ensayos puede no reflejar toda la complejidad real, por lo que es imprescindible individualizar, pero sin basar decisiones solo en oscilaciones pequeñas de creatinina.

Mensajes clave

• La enfermedad renal crónica es muy frecuente en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (40–60%) y empeora el pronóstico incluso con descensos leves de función renal.
• El “dip” inicial de la tasa de filtrado glomerular con IECA, ARA-II, sacubitrilo/valsartán, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2 suele ser hemodinámico y no implica necesariamente daño renal progresivo.
• El bloqueo del sistema renina–angiotensina aporta beneficio cardiovascular claro; los cambios de creatinina y potasio suelen ser modestos y manejables con seguimiento.
• sacubitrilo/valsartán enlentece el declive de la tasa de filtrado glomerular y reduce un desenlace renal convencional (HR 0,63), aunque puede aumentar la albuminuria.
• Los antagonistas del receptor mineralocorticoide reducen mortalidad y hospitalizaciones, pero exigen vigilancia por hiperpotasemia y empeoramiento renal (por ejemplo, potasio ≥5,5mEq/l 11,8% con eplerenona).
• Los iSGLT2 destacan por nefroprotección consistente: mejoran la pendiente de la tasa de filtrado glomerular y reducen desenlaces renales, con eficacia incluso en enfermedad renal crónica avanzada (20–30ml/min/1,73m²).

Relevancia clínica

La coexistencia de insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y enfermedad renal crónica obliga a abandonar una visión “riñón contra corazón”. Muchos fármacos que mejoran la supervivencia pueden producir cambios iniciales en creatinina o potasio que, interpretados fuera de contexto, llevan a infrautilización o subdosificación. La relevancia clínica reside en reconocer que la preservación del pronóstico a largo plazo suele depender más de mantener la terapia dirigida por guías que de reaccionar de forma brusca ante fluctuaciones moderadas de la tasa de filtrado glomerular.

Aplicación práctica

1. Evaluación basal: tasa de filtrado glomerular estimada, potasio, y valoración de albuminuria; identificar episodios previos de lesión renal aguda y ajustar según estado de congestión.
2. Inicio temprano de iSGLT2: por su beneficio cardiovascular y el patrón más consistente de nefroprotección, incluso con función renal reducida dentro de los rangos estudiados.
3. Mantener el bloqueo neurohormonal: IECA/ARA-II o sacubitrilo/valsartán y antagonistas del receptor mineralocorticoide, asumiendo la posibilidad de un “dip” inicial de función renal.
4. Monitorización tras cambios terapéuticos: controlar creatinina y potasio de forma planificada, especialmente tras iniciar o titular antagonistas del receptor mineralocorticoide y bloqueo del sistema renina–angiotensina.
5. Decisiones guiadas por el conjunto: valorar síntomas, presión arterial, estado de volumen y tendencia de la función renal, evitando suspensiones automáticas por incrementos modestos de creatinina.

Impacto en la práctica clínica

Integrar la protección renal en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida implica priorizar terapias con beneficio probado y manejar de forma proactiva los efectos esperables sobre la función renal y el potasio. En este marco, los iSGLT2 ocupan un lugar preferente por su capacidad de modificar la trayectoria del deterioro renal, mientras que sacubitrilo/valsartán ofrece una alternativa con señales de enlentecimiento del declive de la tasa de filtrado glomerular frente a IECA. Los antagonistas del receptor mineralocorticoide siguen siendo imprescindibles, con la contrapartida de una vigilancia estrecha. El resultado práctico es una mayor probabilidad de mantener la terapia completa, reducir eventos de insuficiencia cardíaca y, a la vez, frenar la progresión renal en un grupo de alto riesgo.