La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es una condición altamente prevalente que conlleva un impacto significativo en la morbimortalidad de los pacientes. Aunque las terapias médicas dirigidas por guías han demostrado ser eficaces para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos, su implementación, especialmente después de una hospitalización, sigue siendo subóptima. En este artículo, analizo los hallazgos del estudio CONNECT-HF, que evalúa las tasas de uso, titulación y escalamiento de estas terapias a lo largo de un año tras la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Contexto y objetivos del estudio CONNECT-HF
El estudio CONNECT-HF (Care Optimization Through Patient and Hospital Engagement Clinical Trial for Heart Failure) fue diseñado para evaluar si una intervención de mejora de calidad hospitalaria y posthospitalaria podría incrementar el uso de terapias médicas dirigidas por guías en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El análisis incluyó 4.646 participantes hospitalizados entre 2017 y 2020, con un seguimiento de hasta un año después del alta.
El objetivo principal fue determinar si estas intervenciones mejoraban el uso de medicamentos como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o receptores de angiotensina/neprilisina, antagonistas de receptores de mineralocorticoides e inhibidores de cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Hallazgos principales: Uso y titulación de terapias al alta y a los 12 meses
El análisis reveló tasas consistentemente bajas de uso y titulación de las terapias a lo largo del seguimiento:
- Betabloqueantes: Del 84% de los pacientes tratados al alta, solo el 78% mantenía el uso a los 12 meses. Además, únicamente el 35% alcanzó al menos el 50% de la dosis objetivo al alta, disminuyendo al 32% a los 12 meses.
- Inhibidores de la ECA/receptores de angiotensina/neprilisina: El uso pasó del 73% al 65%, con un descenso en la titulación al 50% de la dosis objetivo (28% al alta frente a 25% a los 12 meses).
- Antagonistas de receptores de mineralocorticoides: Presentaron una caída del 39% al 36% en su uso durante el periodo estudiado.
- iSGLT2: Inicialmente utilizados en solo el 1,5% de los pacientes al alta, aumentaron ligeramente al 2,1% al cabo de un año.
Factores asociados con el uso y la titulación
El estudio identificó varios factores predictivos relacionados con la continuidad y titulación de estas terapias:
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Uso al alta: Este fue el factor más fuerte asociado con el uso y titulación exitosa a los 12 meses. Los pacientes dados de alta con betabloqueantes, por ejemplo, tenían una probabilidad significativamente mayor de continuar con ellos a lo largo del año.
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Características clínicas: La edad avanzada, la enfermedad renal crónica y la fibrilación auricular o flutter fueron factores relacionados con menor probabilidad de alcanzar las dosis objetivo.
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Intervenciones de mejora de calidad: Sorprendentemente, las intervenciones de mejora de calidad hospitalaria no tuvieron un impacto significativo en el uso o la titulación de estas terapias.
Cambios en la medicación: Escalamiento y desescalamiento
El análisis de patrones de cambio en la medicación reveló que el escalamiento de dosis o la introducción de nuevas terapias fue bajo:
- Escalamiento: Solo el 35% de los pacientes con betabloqueantes, el 38% con inhibidores de ECA/receptores de angiotensina/neprilisina y el 20% con antagonistas de mineralocorticoides experimentaron un aumento en sus dosis durante el seguimiento.
- Desescalamiento: Las tasas de descontinuación o reducción de dosis también fueron preocupantes, alcanzando el 20% para betabloqueantes y el 18% para inhibidores de ECA/receptores de angiotensina/neprilisina.
Implicaciones clínicas y recomendaciones
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Iniciar terapias durante la hospitalización: Dado el fuerte impacto del uso al alta en la continuidad y titulación a largo plazo, es fundamental implementar estas terapias durante la hospitalización.
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Educación al paciente y coordinación del equipo clínico: Mejorar la comunicación entre los equipos hospitalarios y ambulatorios, así como educar a los pacientes sobre la importancia de estas terapias, podría cerrar las brechas identificadas.
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Abordar la inercia terapéutica: Adoptar estrategias como el uso de herramientas de soporte clínico y modelos de cuidado basados en valores podría ayudar a superar las barreras actuales.
Conclusión
El estudio CONNECT-HF subraya la persistente brecha en la implementación de terapias médicas dirigidas por guías después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. La evidencia destaca la necesidad de priorizar la iniciación de estas terapias durante la hospitalización y de implementar estrategias innovadoras para garantizar su uso continuo y titulación adecuada, mejorando así los resultados a largo plazo para los pacientes.
Referencias:
