Antagonismo mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca: Papel terapéutico en 2025

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad crónica que afecta a más de 56,2 millones de personas en todo el mundo. Esta condición representa un desafío significativo para los sistemas de salud debido a su alta morbilidad y mortalidad. Una de las principales características fisiopatológicas de la insuficiencia cardíaca es la sobreactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), en particular la actividad del receptor de mineralocorticoides (RM), que juega un papel crucial en la retención de líquidos y el remodelado adverso del miocardio. Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRAs) han surgido como un tratamiento clave para ciertas formas de IC, aunque su implementación clínica sigue siendo limitada.

Uso de MRAs en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)

Eficacia de los MRAs en HFrEF

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) ha sido el contexto más estudiado para los MRAs. La evidencia sólida de ensayos clínicos como RALES (1999), EPHESUS (2003) y EMPHASIS-HF (2011) respalda su capacidad para reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca. En RALES, el uso de espironolactona en pacientes con HFrEF resultó en una reducción del 30% en el riesgo de muerte por cualquier causa. EMPHASIS-HF, que evaluó la eplerenona en pacientes con HFrEF y síntomas leves, mostró una reducción del 37% en el riesgo compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Barreras en la implementación

A pesar de su efectividad, el uso de MRAs está infravalorado. Estudios observacionales han demostrado que menos del 40% de los pacientes con HFrEF reciben MRAs, y las tasas de discontinuación dentro del primer año son significativas. Las principales razones incluyen la preocupación por la hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, y los efectos adversos relacionados con la espironolactona, como la ginecomastia.

Avances en la mitigación de efectos adversos

Investigaciones recientes han explorado cómo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) pueden reducir el riesgo de hiperpotasemia en pacientes que reciben MRAs. Además, los agentes aglutinantes de potasio ofrecen una estrategia adicional para manejar este efecto adverso, permitiendo un uso más seguro de los MRAs en poblaciones de alto riesgo.

MRAs en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (HFmrEF) y preservada (HFpEF)

Evidencia actual

En los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (HFmrEF) y preservada (HFpEF), la evidencia sobre la eficacia de los MRAs es limitada y conflictiva. El estudio TOPCAT, uno de los más relevantes en este contexto, evaluó la espironolactona en pacientes con HFpEF. Aunque no encontró una reducción significativa en el riesgo compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca, se observaron beneficios modestos en subgrupos específicos, como los pacientes de América. Estos resultados también estuvieron influenciados por diferencias geográficas en adherencia al tratamiento y características basales de los pacientes.

Recomendaciones clínicas

Las guías actuales de la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) ofrecen recomendaciones más débiles para el uso de MRAs en HFmrEF y HFpEF, destacando la necesidad de más estudios que aborden estas poblaciones.

Evolución hacia MRAs no esteroideos

Limitaciones de los MRAs tradicionales

Los MRAs esteroideos, como la espironolactona y la eplerenona, aunque eficaces, presentan limitaciones importantes, incluyendo la hiperpotasemia y efectos adversos relacionados con los receptores de andrógenos y progesterona. Estas limitaciones han motivado el desarrollo de MRAs no esteroideos, que ofrecen mayor especificidad para el receptor de mineralocorticoides y menor incidencia de efectos adversos.

Finerenona: Un avance significativo

Finerenona es un MRA no esteroideo aprobado para el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2. Ensayos como FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD han demostrado su eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares y renales, con un perfil de seguridad favorable. Los análisis combinados de estos estudios han destacado su capacidad para reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 22% y los eventos cardiovasculares en un 14%.

Otros MRAs no esteroideos en desarrollo

Además de la finerenona, otros MRAs no esteroideos como la esaxerenona y la balcinrenona están en diversas fases de investigación. Estos compuestos han mostrado beneficios en la remodelación miocárdica y protección renal en estudios preclínicos y ensayos iniciales.

Perspectivas futuras en la investigación de MRAs

Ensayos clínicos en curso

Varios estudios están evaluando el papel de los MRAs en diferentes fenotipos de insuficiencia cardíaca:

• CONFIRMATION-HF: Estudia la combinación de finerenona con iSGLT2 en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca.
• FINEARTS-HF: Evalúa finerenona en pacientes con HFmrEF y HFpEF (ya publicados sus resultados: Estudio FINEARTS-HF: Finerenona reduce eventos cardíacos en insuficiencia cardíaca).
• SPIRRIT: Investiga el uso de espironolactona en HFpEF dentro de un diseño de registro-randomización.

Nuevas áreas de investigación

La atención también se centra en inhibidores de la aldosterona sintetasa, que podrían ofrecer beneficios al evitar efectos adversos asociados con los MRAs tradicionales. Aunque prometedores, estos compuestos aún no se han evaluado en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Conclusión

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides representan un componente esencial en el manejo de la insuficiencia cardíaca, particularmente en HFrEF. Aunque los MRAs tradicionales son efectivos, su uso está limitado por efectos adversos y problemas de adherencia. Los avances en MRAs no esteroideos como la finerenona ofrecen una oportunidad para ampliar las opciones de tratamiento, con beneficios tanto cardiovasculares como renales. El futuro de los MRAs dependerá de investigaciones adicionales que optimicen su implementación y exploren su papel en combinación con otras terapias emergentes.