Los péptidos natriuréticos han demostrado su utilidad en momentos concretos de la historia natural de la insuficiencia cardiaca pero todavía quedan muchas cuestiones por resolver en torno a su empleo en la práctica clínica diaria. De los resultados del análisis de este registro de insuficiencia cardiaca sueco podríamos concluir que los péptidos natriuréticos elevados predicen tanto el riesgo de eventos cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia cardiaca y con independencia de la fracción de eyección, pero no podemos establecer un punto de corte a partir de cual este riesgo es significativo y cuya reducción con distintas medidas terapéuticas pudiera ser beneficioso.
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca ha aumentado y va a seguir aumentando en los próximos años, por eso es importante mejorar su diagnóstico y tratamiento a ser posible de una forma eficiente. De esta manera surge el estudio de biomarcadores, de la genómica y de la proteómica en este campo. En concreto, los biomarcadores se están convirtiendo en un parte fundamental en el diagnóstico y evaluación, en el seguimiento y en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Se han publicado numerosos trabajos sobre su significado, puntos de corte y utilidad, trabajos que deberemos analizar de forma minuciosa por la enorme variabilidad en los diseños, pero que han sido lo suficientemente relevantes para que hoy en día algunos de esos parámetros se hayan incluidos en guías de práctica clínica y como parte fundamental en distintos puntos de los trabajos de investigación y ensayos clínicos posteriores, como criterios de reclutamiento, parámetros de seguridad o en el análisis posthoc para valorar resultados por subgrupos. De todos ellos, los péptidos natriuréticos son los más empleados hoy en día, como herramienta fundamental en el diagnóstico, como parte indispensable en los estudios diseñados posteriormente para asegurar un reclutamiento adecuado de pacientes y en la valoración del pronóstico. Sin embargo, todavía no existen evidencias sólidas en cuanto a su utilidad en otros puntos, como en la titulación de fármacos que han demostrado claro beneficio en los pacientes con fracción de eyección reducida (IECAS/ARA-II y betabloqueantes), para la guía y valoración de la respuesta al tratamiento de la descompensación en distintos ámbitos, etc. Su principal limitación radica en la influencia que pueden ejercer factores extracardiacos en el valor final detectado en sangre como son, la propia variabilidad biológica de la molécula, la edad, el género, el índice de masa corporal, la enfermedad renal crónica, la patología pulmonar-hipoxemia, hemorragias intracraneales y accidentes cerebrovasculares, sepsis… de ahí que muchos trabajos actuales vayan orientados a valorar el cambio en la determinación como verdadero factor pronóstico o predictor de eventos cardiacos. En este artículo se plantean y analizan varias cuestiones novedosas en cuanto al empleo de los péptidos natriuréticos:
- Dada la influencia de factores extracardiacos en los valores finales de NtproBNP, analizar si este sería capaz de predecir, no sólo el riesgo de eventos cardiovasculares, sino también no cardiovasculares, tanto globalmente como en cada uno de los subgrupos teniendo en cuenta la fracción de eyección (preservada, rango intermedio o reducida).
- Valorar la influencia de los tratamientos, IECAS/ARAII y betabloqueantes, en la modificación de ese riesgo tanto globalmente como por subgrupos, y de esta manera detectar si una mejor selección de los pacientes con fracción de eyección preservada o en rango intermedio, basándose en los niveles de NtproBNP, permitiría seleccionar a un subgrupo de pacientes que si se beneficiarían de la titulación de estos fármacos.
Para su adecuada interpretación hay que tener en cuentas varios factores:
- Se trata del análisis retrospectivo de un registro clínico, con datos de la práctica clínica real pero también con factores de confusión y modificadores que pueden alterar los resultados.
- Se tiene en cuenta el valor del NtproBNP en el momento de inclusión en el registro, es decir en un punto concreto y no se valora el cambio evolutivo.
- Aunque se tienen en cuenta muchos de los factores que pueden influir en el valor final de los péptidos natriuréticos, no se tienen en cuenta todos.
Las conclusiones finales que alcanzan son los siguientes:
- El porcentaje de eventos por cada 100 pacientes y año, tanto para eventos cardiovasculares como no cardiovasculares aumenta de forma significativa con el aumento de los niveles de NtproBNP en todas las subcategorías, aunque con una tendencia diferente. En los pacientes con fracción de eyección preservada y en rango intermedio se observa una pendiente de aumento más pronunciada para niveles de NTproBNP más bajos mientras que en los pacientes con fracción de eyección reducida la pendiente es más progresiva, sin grandes saltos para un nivel concreto de péptidos natriuréticos. En ningún caso se establece el punto de corte global o en cada categoría a partir del cual este riesgo se consideraría significativo.
- Respecto a la administración de distintos tratamientos: Los IECAS/ARAII reducen el riesgo de eventos tanto cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes con fracción de eyección reducida y en rango medio y sólo los cardiovasculares en los pacientes con fracción eyección preservada, mientras que, los betabloqueantes reducen el riesgo de eventos tanto cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes con fracción de eyección en rango medio y sólo cardiovasculares en los pacientes con fracción de eyección reducida, no tendrían ningún efecto en los pacientes con fracción de eyección preservada. Y todo esto con independencia de los niveles de NTproBNP.
Como conclusión y opinión decir que, a pesar de la posible asociación entre los niveles de NtproBNP en un momento concreto de la evolución de la enfermedad y el riesgo de eventos, hoy por hoy, no es útil para seleccionar aquel o aquellos subgrupos de pacientes que se beneficiarían del tratamiento específico con IECAS / ARA II y betabloqueantes para reducir ese riesgo.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Utilizing NT-proBNP for Eligibility and Enrichment in Trials in HFpEF, HFmrEF, and HFrEF.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
