Estudio TOPCAT: El por qué de las variaciones regionales en el objetivo primario del estudio
Este estudio post hoc analiza las características poblaciones que podrían estar detrás de los resultados tan diferentes observados en los dos grupos de pacientes (Rusia-Georgia vs. América) con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada tratados con espironolactona.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada con un antagonista de aldosterona (TOPCAT), espironolactona, no logró una reducción significativa en el resultado primario compuesto (tiempo hasta la muerte cardiovascular, paro cardíaco abortado u hospitalización para el manejo de la insuficiencia cardiaca), en comparación con los pacientes que recibieron placebo. En un análisis post hoc, se identificó una diferencia de casi 4 veces en este evento compuesto entre los 1.678 pacientes asignados al azar en Rusia y Georgia en comparación con el 1.767 incluidos en los Estados Unidos, Canadá, Brasil y Argentina (América).
Para entender mejor esta diferencia regional en los resultados clínicos, se exploraron las características demográficas de estas poblaciones y sus respuestas a la espironolactona. Los pacientes de Rusia/Georgia eran más jóvenes, tenían menos fibrilación auricular y diabetes mellitus, pero eran más propensos a haber tenido un infarto de miocardio previo o una hospitalización por insuficiencia cardiaca. También tuvieron menor fracción de eyección ventricular izquierda y creatinina, pero mayor presión arterial diastólica (todos con una p<0,001). En América, en los pacientes que recibieron espironolactona la hipercaliemia y el incremento de la creatinina hasta el doble fueron más frecuentes mientras que la hipopotasemia fue menos probable, sin efectos significativos del tratamiento en Rusia/Georgia. Todas las tasas de eventos clínicos fueron notablemente inferiores en Rusia/Georgia, y no hubo ningún impacto detectable de espironolactona en cualquier resultado clínico. Por el contrario, en América, las tasas del resultado primario, muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca se redujeron significativamente por la espironolactona.
Los autores concluyen que con este análisis post hoc se mostraron mayores cambios en los niveles de potasio y creatinina y posibles beneficios clínicos con espironolactona en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada en América, ya que las dos poblaciones eran claramente diferentes y sólo la cohorte de América compartía las características observadas en otros ensayos aleatorizados y, sobre todo, con las tasas de eventos que se habían previsto con la selección de este tipo de pacientes.
Los autores opinan que aunque estas conclusiones extraídas del análisis no son definitivas pueden aplicarse en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada con un perfil de riesgo similar. En vista sobre todo de la falta de directrices basadas en la evidencia en este subgrupo de pacientes, debido a las incertidumbres diagnósticas, a la falta de modelos animales y a los fenotipos heterogéneos, y a una mayor prevalencia de comorbilidades que dificultan la realización de ensayos clínicos en estos pacientes.
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Comentario de la Dra. Gisela I. Feltes Guzmán
Gisela I. Feltes Guzmán, cardióloga experta en imagen cardiaca avanzada (ecocardiografía, tomografía y resonancia magnética), acreditada por la Sociedad Europea de Cardiología. Colaboradora en múltiples proyectos de investigación nacionales e internacionales. Twitter: @FeltesGisela »
