Durante años hemos usado el calcio coronario como el gran árbitro de la prevención primaria: si sale cero, respiramos. El volumen de placa coronaria medido de forma automática con inteligencia artificial viene a discutir esa tranquilidad. Un análisis de la cohorte poblacional sueca publicado en JACC: Cardiovascular Imaging [1] ha aplicado un programa de aprendizaje profundo a los TC coronarios del estudio SCAPIS y ha encontrado aterosclerosis en cuatro de cada cinco participantes, el doble de lo que veían los lectores humanos.
El trabajo importa por lo que mide y por dónde lo mide: 23.314 hombres y mujeres de 50 a 64 años reclutados al azar de la población general, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa, seguidos una mediana de 7,8 años. No son pacientes con dolor torácico ni derivados a una consulta de cardiología. Son vecinos.
En este artículo:
- Lo que ya sabíamos sobre el TC coronario en prevención
- Cómo se midió el volumen de placa coronaria
- El gradiente de riesgo que dibuja el estudio SCAPIS
- Riesgo con calcio coronario cero
- Cuánto mejora de verdad la predicción
- Lo que no aportó: la estenosis significativa
- Lo que este estudio todavía no responde
Lo que ya sabíamos sobre el TC coronario en prevención
El punto de partida lo puso el propio SCAPIS hace unos meses en JAMA [2]. En 24.791 participantes con 304 eventos coronarios, añadir la información del TC coronario a un modelo que ya incluía los factores de riesgo clásicos y el calcio coronario mejoró la discriminación de forma modesta: el estadístico C pasó de 0,764 a 0,779 (P=0,004), con un índice neto de reclasificación de 0,133. Entre los que acabaron teniendo un evento, un 14,2% subió correctamente de categoría de riesgo; entre los que no lo tuvieron, un 1,6% subió sin motivo.
Aquella lectura del TC coronario era manual y se resumía en el segment involvement score, es decir, el número de segmentos coronarios con cualquier placa. Funciona, pero cuenta segmentos, no mide cantidad: un segmento con una placa mínima y otro con una placa extensa puntúan igual. Y la cuantificación manual del volumen es tan laboriosa que no cabe en la práctica clínica.
Las guías han recogido este terreno con prudencia. La actualización 2025 de la guía ESC/EAS de dislipemias [3] establece una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B: la presencia de aterosclerosis coronaria subclínica en una prueba de imagen o un calcio coronario elevado deben considerarse modificadores del riesgo en personas de riesgo moderado o cercanas a los umbrales de decisión terapéutica. Y añade una frase que conviene no olvidar: la imagen coronaria y el calcio no están indicados como pruebas de cribado poblacional. Tienes el detalle de esa actualización en nuestro resumen de la guía ESC/EAS 2025 de dislipemias.
Cómo se midió el volumen de placa coronaria
Un programa de aprendizaje profundo, una de las formas de inteligencia artificial que aprende directamente de las imágenes, segmentó el árbol coronario y calculó dos cifras por participante: el volumen total de placa y el volumen de placa no calcificada, este último obtenido restando el volumen calcificado del total.
Dos detalles del método que conviene retener. El primero: el análisis fue completamente automático, sin correcciones manuales posteriores, y ciego a los desenlaces. El segundo: los participantes con placa detectable se repartieron en cuartiles, y el cuarto cuartil se partió en dos mitades para poder mirar con lupa la carga alta. Salen así seis categorías, contando el cero.
La primera sorpresa aparece antes de hablar de eventos. El algoritmo encontró placa en el 82,5% de los participantes. La lectura manual la había visto en el 42,1%, y el calcio coronario era mayor de cero en el 40,1%. Dicho al revés: el TC coronario leído por un radiólogo dejaba a más de la mitad de esta población como libre de aterosclerosis, y el algoritmo sólo dejaba libre a uno de cada seis.
El gradiente de riesgo que dibuja el estudio SCAPIS
Durante 182.857 personas-año de seguimiento ocurrieron 287 primeros eventos coronarios, definidos como infarto de miocardio no mortal o muerte por cardiopatía isquémica. La tasa global fue de 1,6 por cada 1.000 personas-año, la propia de una población de bajo riesgo.
Lo interesante es cómo se reparte ese riesgo. La incidencia sube de forma escalonada con el volumen de placa, sin escalones bruscos ni umbrales evidentes, y los cocientes de riesgo ajustados por SCORE2 y por el número de segmentos afectados acompañan ese gradiente.
| Volumen total de placa | Eventos por 1.000 personas-año | Riesgo ajustado frente a volumen cero |
|---|---|---|
| 0 mm³ | 0,3 | Referencia |
| >0 a 11,1 mm³ | 0,6 | 1,86 (IC 95%: 0,89–3,89) |
| >11,1 a 32,1 mm³ | 0,7 | 1,69 (IC 95%: 0,80–3,55) |
| >32,1 a 88,2 mm³ | 1,3 | 2,60 (IC 95%: 1,27–5,29) |
| >88,2 a 177,1 mm³ | 3,0 | 4,43 (IC 95%: 2,13–9,24) |
| >177,1 mm³ | 6,8 | 6,36 (IC 95%: 3,00–13,52) |
Fíjate en los extremos: entre la ausencia de placa y el grupo de mayor carga hay un factor de veintitrés en la tasa de eventos, dentro de una misma población de mediana edad y sin enfermedad conocida. Y fíjate también en las dos primeras filas, donde el intervalo de confianza cruza el uno: volúmenes de placa que en cualquier informe se describirían como mínimos apuntan ya a un riesgo cercano al doble, aunque el estudio no tenga potencia para confirmarlo.
Sustituir el volumen total por el volumen de placa no calcificada dio resultados prácticamente superponibles, tanto en los cocientes de riesgo como en la capacidad de discriminación. Las dos medidas se comportan como si fueran casi la misma cosa.
Riesgo con calcio coronario cero
Aquí está el hallazgo que hace que este trabajo merezca una lectura atenta. Entre los participantes con un calcio coronario de cero, que son casi 14.000 y a los que solemos dar el alta mental, el algoritmo detectó placa en alrededor de siete de cada diez. Y esa placa marcaba diferencias:
- Un volumen de placa de más de 0 y hasta 32,1 mm³ se asoció a un riesgo 2,63 veces mayor de evento coronario (IC 95%: 1,17–5,92).
- Un volumen superior a 32,1 mm³ multiplicó el riesgo por 5,26 (IC 95%: 2,29–12,07).
El mismo patrón apareció entre los que no tenían ninguna placa detectada por lectura manual: riesgo 2,36 veces mayor (IC 95%: 1,04–5,37) y 4,50 veces mayor (IC 95%: 1,92–10,55) según la carga. Es decir, dentro del grupo que hoy consideramos limpio hay un subgrupo con un riesgo perfectamente medible, y no lo estamos viendo. Si te interesa el debate de fondo sobre cuándo pedir la prueba, lo tratamos en por qué el score de calcio coronario debe realizarse en prevención cardiovascular.
Cuánto mejora de verdad la predicción
Conviene bajar de la anécdota a la métrica, porque es donde el entusiasmo se templa. Los autores compararon seis modelos de Cox. Partiendo del SCORE2 solo (estadístico C de 0,734), añadir el calcio coronario lo lleva a 0,772 y añadir el recuento de segmentos afectados a 0,783. El modelo que suma el volumen de placa a ese último llega a 0,798, una diferencia estadísticamente significativa (P=0,022) pero de quince milésimas.
La reclasificación cuenta la misma historia con otras palabras: el índice neto fue de 0,093 (IC 95%: 0,041–0,146), con un 10,2% de reclasificaciones correctas hacia arriba entre quienes sufrieron un evento y un 0,9% de reclasificaciones incorrectas hacia arriba entre quienes no lo sufrieron. En el análisis de curvas ROC a 8 años, el área bajo la curva pasó de 0,784 a 0,802 (P=0,014).
Hay un detalle que no aparece en el resumen y que ayuda a calibrar. Cuando los autores repitieron el análisis dejando fuera un centro cada vez y evaluando el modelo en el centro excluido, la ganancia media del estadístico C fue de 0,013, pero osciló entre −0,010 y +0,021 según el centro. En uno de los seis hospitales, añadir el volumen de placa empeoró ligeramente la predicción. Esa dispersión es la medida honesta de lo pequeño que es el efecto.
Lo que no aportó: la estenosis significativa
Merece un apartado propio porque va contra el instinto. Añadir al modelo la presencia de una estenosis del 50% o mayor no cambió la capacidad predictiva: el cociente de riesgo fue de 1,09 (IC 95%: 0,79–1,50), sin asociación con el desenlace. El mismo resultado se había visto en el análisis previo de la cohorte.
En cambio, tener al menos un segmento con placa exclusivamente no calcificada sí se asoció a un riesgo mayor, con un cociente de riesgo de 1,66 (IC 95%: 1,25–2,19), y ese efecto se mantuvo con el volumen de placa dentro del modelo. La composición aporta información que la cantidad no captura del todo.
La lectura clínica es la de siempre, ahora con más números detrás: en prevención primaria, lo que predice el infarto es cuánta aterosclerosis hay y de qué tipo, no cuánto estrecha la luz. La estenosis manda para decidir si hay isquemia; la carga de placa manda para decidir a quién hay que tratar.
Lo que este estudio todavía no responde
La primera pregunta, y la más incómoda de todas, es qué hacer con el resultado. Si a un paciente de 55 años con SCORE2 del 3% le sale un volumen de placa de 40 mm³, sabemos que su riesgo relativo es unas dos veces y media el de alguien sin placa, pero su riesgo absoluto sigue siendo bajísimo: 1,3 eventos por cada 1.000 personas-año. No existe ningún estudio que demuestre que tratar a ese paciente por ese hallazgo mejore su pronóstico. Los propios autores lo dicen: hacen falta estudios aleatorizados con análisis de coste-efectividad antes de llevar esto a la consulta.
La segunda es la reproducibilidad de la cifra. En la validación del algoritmo, hecha sobre 115 exploraciones frente a la anotación de expertos [4], la concordancia global fue excelente (coeficiente de correlación intraclase de 0,95), pero los límites de concordancia individuales fueron de −102 a +85 mm³. Compara esa horquilla con las categorías de este trabajo: el rango completo de las cuatro primeras, de 0 a 88,2 mm³, cabe holgadamente dentro del error de medida esperable en un paciente concreto. La media del grupo es fiable; el número de tu paciente, mucho menos.
La tercera es que las cifras no son trasladables entre programas. En el Miami Heart Study, con otro software y en una población más joven (edad media 53,5 años frente a 57,3), la mediana de volumen de placa fue de 54 mm³ [5], más del doble que los 21,4 mm³ de esta cohorte. Un mismo paciente podría caer en el segundo cuartil con un programa y en el cuarto con otro. Sin estandarización, un umbral clínico es un umbral de un fabricante.
La cuarta es técnica y está en el propio suplemento del trabajo. La proporción de participantes en los que el algoritmo veía placa y el ojo humano no, sube del 68,1% en el mejor cuartil de calidad de imagen al 78,7% en el peor. El gradiente es pequeño pero va en la dirección que hace dudar: cuanto peor es la imagen, más placa aparece. Que los volúmenes mínimos se asocien igualmente a más eventos juega en contra de que todo sea ruido, pero no lo descarta del todo.
Y la quinta afecta a cómo hay que leer la reclasificación. El estudio definió el riesgo bajo con el umbral vigente de la guía ESC/EAS 2025 (SCORE2 menor del 2%) y el riesgo alto con un umbral del 5% tomado de la guía europea de 2019, porque la población era de bajo riesgo y el seguimiento no llegaba a diez años. Con la clasificación actual, ese 5% no separa el riesgo alto: cae dentro del riesgo moderado, que abarca del 2% al 10%. La reclasificación es real, pero se produjo entre categorías que no coinciden con las que usas hoy para decidir una estatina. Puedes repasar los umbrales vigentes en nuestra calculadora SCORE2.
Mensajes clave
- En 23.314 personas de 50 a 64 años de la población general, un programa de aprendizaje profundo detectó placa coronaria en el 82,5%, frente al 42,1% de la lectura manual y el 40,1% del calcio coronario.
- El riesgo de evento coronario sube de forma escalonada con el volumen de placa, desde 0,3 hasta 6,8 eventos por cada 1.000 personas-año entre la categoría más baja y la más alta.
- Entre los participantes con calcio coronario cero, alrededor de siete de cada diez tenían placa, y los que superaban los 32,1 mm³ multiplicaron por más de cinco su riesgo.
- La mejora de la capacidad predictiva es estadísticamente significativa pero pequeña: el estadístico C sube de 0,783 a 0,798, con un índice neto de reclasificación de 0,093.
- La estenosis del 50% o mayor no aportó información pronóstica; la placa exclusivamente no calcificada sí, con un cociente de riesgo de 1,66.
Relevancia y aplicación clínica
Lo que este trabajo pone sobre la mesa no es una prueba nueva, sino una forma distinta de exprimir una que ya haces. Si a tu paciente le has pedido un TC coronario, la información sobre carga de placa ya está dentro de esas imágenes: lo único que cambia es quién la extrae y con qué precisión. Que un algoritmo pueda hacerlo en serie, sin corrección manual y sobre más de veinte mil exploraciones, es en sí mismo el resultado más sólido del estudio.
La consecuencia práctica inmediata es más modesta de lo que parece, y conviene decirlo con claridad: hoy esto no cambia lo que haces mañana en la consulta. No hay umbrales validados, no hay estudios que demuestren beneficio de tratar según la cifra, y la variabilidad entre programas impide trasladar un punto de corte de un centro a otro. La recomendación vigente sigue siendo de clase IIa con nivel de evidencia B, referida a la presencia de aterosclerosis subclínica, no a su volumen.
Donde sí conviene que este dato te haga ruido es en el paciente con calcio coronario cero. Ese resultado se ha usado durante años como un salvoconducto, y aquí se ve que dentro de ese grupo hay quien tiene una carga de placa apreciable y un riesgo varias veces superior. No es motivo para pedir más pruebas, pero sí para que un cero no cierre la conversación sobre el colesterol, el tabaco o la tensión en alguien con otros motivos de preocupación.
El estudio SCAPIS deja, en definitiva, una fotografía incómoda y útil a la vez: hay mucha más aterosclerosis coronaria en la población sana de la que estamos viendo, el volumen de placa coronaria la mide mejor que contar segmentos, y todavía no sabemos qué hacer con esa información. Reconocer las dos cosas a la vez es lo que separa una herramienta prometedora de una prueba lista para la práctica clínica.
Preguntas frecuentes
¿Un calcio coronario de cero descarta la enfermedad coronaria?
No la descarta. En esta cohorte, alrededor de siete de cada diez personas con calcio cero tenían placa coronaria detectada por un algoritmo automático, y las que tenían más carga presentaron un riesgo hasta cinco veces mayor de evento. El calcio cero indica un riesgo bajo a corto plazo, pero no significa ausencia de aterosclerosis.
¿Qué mide exactamente el volumen de placa coronaria?
Es la cantidad total de placa aterosclerótica, en milímetros cúbicos, que el programa identifica a lo largo del árbol coronario en un TC coronario con contraste. Se distingue del calcio coronario, que sólo cuantifica el componente calcificado, y del recuento de segmentos afectados, que cuenta cuántos segmentos tienen placa sin medir cuánta hay.
¿Debo pedir un TC coronario para calcular el volumen de placa a mis pacientes sanos?
No. La guía ESC/EAS 2025 mantiene que la imagen coronaria no está indicada como prueba de cribado poblacional, y sitúa su utilidad como modificador de riesgo en personas de riesgo moderado o cercanas a un umbral de decisión terapéutica, con recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B. La cuantificación automática del volumen todavía carece de umbrales validados.
¿Sirve igual el volumen de placa no calcificada?
En este análisis, sustituir el volumen total por el volumen no calcificado dio cocientes de riesgo y capacidad de discriminación prácticamente idénticos. Además, la presencia de al menos un segmento con placa exclusivamente no calcificada se asoció de forma independiente a un riesgo mayor, con un cociente de riesgo de 1,66.
Bibliografía recomendada
- Malmqvist J, Wang C, Bergström G, Engström G, Hagström E, Juszczyk J, et al. Incremental predictive value of deep learning-quantified coronary atherosclerotic volume: a SCAPIS cohort analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2026. PMID 42663364
- Bergström G, Engström G, Björnson E, Adiels M, Andersson JSO, Andersson T, et al. Coronary computed tomography angiography in prediction of first coronary events. JAMA. 2026;335(3):245-254. PMID 41206900
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID 40878289
- Malmqvist J, Jernberg T, Vedad R, Wang C. Development and validation of a novel deep learning coronary artery plaque quantification model. BMC Med Imaging. 2026;26(1):253. PMID 42135689
- Ichikawa K, Ronen S, Bishay R, Krishnan S, Benzing T, Kianoush S, et al. Coronary plaque volume in an asymptomatic population: Miami Heart Study at Baptist Health South Florida. JACC Cardiovasc Imaging. 2026;19(1):49-60. PMID 40920149
- SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-2454. PMID 34120177
- Bergström G, Persson M, Adiels M, Björnson E, Bonander C, Ahlström H, et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation. 2021;144(12):916-929. PMID 34543072
Ramón Bover Freire
