GuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias: Parte 1 - Riesgo cardiovascular y objetivos de LDL-C

Mensajes clave

• La estimación del riesgo en prevención primaria se realiza con SCORE2 (<70 años) y SCORE2-OP (≥70 años).
• Los objetivos de LDL-C por categorías de riesgo se mantienen: muy alto <55 mg/dL (1,4 mmol/L) con ≥50% de reducción; alto <70 mg/dL (1,8 mmol/L); moderado <100 mg/dL (2,6 mmol/L); bajo <116 mg/dL (3,0 mmol/L).
• En prevención primaria, los umbrales de LDL-C para iniciar tratamiento farmacológico dependen del riesgo total y del LDL-C no tratado: se recomienda tratar si el LDL-C es ≥70 mg/dL en muy alto riesgo o ≥100 mg/dL en alto riesgo tras medidas no farmacológicas; se “debería considerar” a umbrales inferiores según el riesgo.
• La presencia de calcificación coronaria y otros modificadores (p. ej., lipoproteína(a)) ayuda a reclasificar a pacientes cercanos a umbrales de decisión.
• Tras iniciar o intensificar el tratamiento, revalorar el LDL-C a las 4–6 semanas y ajustar hasta lograr el objetivo.

¿Cómo estimo el riesgo en consulta?

Use SCORE2 en adultos aparentemente sanos <70 años y SCORE2-OP en ≥70 años. En personas con riesgo moderado o en el “borde” de decisión terapéutica, considere modificadores de riesgo (p. ej., calcificación coronaria por TC, hallazgos de aterosclerosis subclínica) para refinar la clasificación. Esto orienta la intensidad de reducción de LDL-C que necesita cada paciente y, con ello, su beneficio absoluto esperado.

¿Cuáles son los objetivos de LDL-C por categoría de riesgo?

El objetivo central es “cuanto más bajo, mejor”, con metas absolutas por riesgo: muy alto <55 mg/dL, alto <70 mg/dL, moderado <100 mg/dL y bajo <116 mg/dL, además de buscar ≥50% de reducción desde el basal en riesgo alto y muy alto. En pacientes con un segundo evento en 2 años pese a tratamiento intenso, puede considerarse <40 mg/dL (1,0 mmol/L). Estas metas proporcionan una diana clara para escalar el tratamiento de forma secuencial.

¿Cuándo inicio fármacos en prevención primaria?

Tras optimizar estilo de vida, inicie fármacos si el LDL-C no tratado es ≥70 mg/dL en muy alto riesgo o ≥100 mg/dL en alto riesgo. También “debería considerarse” iniciar a umbrales inferiores en función del riesgo (p. ej., muy alto riesgo con 55–69 mg/dL; alto riesgo con 70–99 mg/dL; moderado con 100–189 mg/dL; bajo con 116–189 mg/dL). Esta lógica vincula el umbral de inicio al riesgo total, maximizando el beneficio absoluto.

¿Qué hago si no alcanzo objetivos en 4–6 semanas?

Escale de forma ordenada: estatina de alta potencia a dosis máxima tolerada; si no basta, añada ezetimiba; y si aún no se alcanza la meta, incorpore un inhibidor de PCSK9. Este enfoque “treat-to-target” reduce la inercia clínica y acelera el control lipídico efectivo.

¿Debo pedir el perfil en ayunas en el síndrome coronario agudo (SCA)?

No es imprescindible ayuno; obtenga el perfil lo antes posible. Inicie el tratamiento intensivo precozmente y reevalúe el LDL-C a las 4–6 semanas para ajustar hasta el objetivo.

Aplicación práctica

1. Estime el riesgo: SCORE2/SCORE2-OP en prevención primaria; en el “borde”, use la calcificación coronaria u otros modificadores para reclasificar.
2. Fije la meta de LDL-C: alinee la diana (<55, <70, <100, <116 mg/dL según riesgo) y el porcentaje de reducción necesario.
3. Elija intensidad inicial: calcule la reducción requerida (p. ej., si LDL-C basal 130 mg/dL y objetivo <55 mg/dL, necesita ≥75 mg/dL de descenso; probablemente requiera combinación temprana).
4. Revise a 4–6 semanas: compruebe si el descenso logrado es coherente con la diana; si no, escale (ezetimiba → inhibidor de PCSK9).
5. Mantenga seguimiento: tras alcanzar la meta, controles periódicos para adherencia, seguridad y mantenimiento del objetivo.

Impacto en la práctica clínica

• Cada descenso absoluto de 1,0 mmol/L en LDL-C se asocia a ~20% menos eventos cardiovasculares, por lo que alcanzar la diana marca diferencias clínicas notables.
• Vincular umbrales de inicio a riesgo total y LDL-C basal agiliza decisiones y evita infratratamiento.
• La reevaluación a 4–6 semanas minimiza la inercia terapéutica y acelera la llegada al objetivo.