La aterosclerosis coronaria es una enfermedad crónica impulsada por la acumulación de partículas de lipoproteína de baja densidad en la capa interna de la pared arterial. Esta acumulación se ve agravada por factores de riesgo cardiovasculares clásicos y emergentes. La inflamación sistémica desempeña un papel central tanto en la iniciación como en la progresión de la aterosclerosis, así como en la precipitación de eventos isquémicos. Este reconocimiento ha motivado el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas dirigidas a la inflamación.
Este artículo revisa el uso de biomarcadores inflamatorios y técnicas de imagen para detectar inflamación en diferentes etapas del desarrollo de la placa aterosclerótica, y explora las terapias antiinflamatorias actuales y en investigación.
Diagnóstico de inflamación coronaria
Los biomarcadores inflamatorios permiten detectar inflamación subyacente en distintas etapas de la aterosclerosis y ayudan a definir el riesgo residual cardiovascular. Durante la última década, ha habido avances significativos en la identificación de biomarcadores y técnicas de imagen para detectar in vivo la inflamación de la placa coronaria, lo cual mejora la estratificación pronóstica y permite tratamientos personalizados.
Placa coronaria subclínica
Las placas subclínicas representan una fase temprana y silenciosa de la aterosclerosis. El uso de biomarcadores inflamatorios y técnicas de imagen puede identificar las placas con mayor riesgo de progresar a síndrome coronario agudo.
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Biomarcadores inflamatorios: la proteína C reactiva ultrasensible es un predictor independiente de eventos cardiovasculares. Su combinación con lipoproteína A y colesterol LDL mejora la predicción del riesgo. Otros biomarcadores investigados incluyen interleucina 6, lipoproteína-fosfolipasa A2, osteocalcina, microARNs, VCAM-1, cistatina C y fibrinógeno.
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Imagenología: la tomografía por emisión de positrones permite evaluar la actividad inflamatoria de las placas, siendo el [18F]FDG el trazador más común. El [18F]NaF muestra una mayor especificidad al identificar placas inflamadas. La tomografía computarizada con puntuación de calcio (CAC) y la angiografía coronaria por TC permiten evaluar la carga de placa y la inflamación mediante el análisis del tejido adiposo perivascular. La resonancia magnética cardíaca detecta inflamación a nivel estructural.
Placa clínica vulnerable
La placa vulnerable es aquella con alto riesgo de ruptura. Se caracteriza por un núcleo necrótico amplio, un casquete fibroso delgado y presencia de macrófagos proinflamatorios.
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Biomarcadores: la proteína C reactiva ha demostrado valor pronóstico en el síndrome coronario agudo. Niveles elevados de hs-CRP se asocian con mayor tamaño del infarto y mayor riesgo de eventos recurrentes. Otros marcadores incluyen IL-1, IL-6, IL-18 y metaloproteinasas.
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Imagenología: la tomografía por emisión de positrones con nuevos trazadores permite identificar características de placas de alto riesgo. La angiografía coronaria por TC puede detectar signos de remodelado positivo, placa de baja atenuación y signo de anillo, que predicen ruptura. La resonancia magnética permite evaluar intensidad de señal, correlacionada con inestabilidad. La ecografía intravascular virtual (IVUS-VH) y la tomografía de coherencia óptica permiten evaluar in vivo las características morfológicas inflamatorias de la placa.
Placa postaterotrombótica
En la fase posterior al evento aterotrombótico, la evaluación de biomarcadores inflamatorios ayuda a pronosticar el riesgo de nuevos eventos. Se ha documentado un riesgo inflamatorio residual (hs-CRP ≥2 mg/dL) en pacientes con colesterol LDL <70 mg/dL, lo que subraya la necesidad de terapias específicas.
Tratamientos dirigidos a vías inflamatorias
Existen fármacos que actúan sobre vías inmunes innatas y adaptativas, así como terapias inespecíficas con efecto antiinflamatorio.
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Vías inmunes innatas: inhibidores de IL-1 (anakinra, canakinumab), IL-6 (tocilizumab), NLRP3 (colchicina), P-selectina (inclacumab) e IL-2 (aldesleukina). El estudio CANTOS demostró reducción de eventos con canakinumab. La colchicina, con evidencia más sólida, ha sido recomendada para enfermedad coronaria estable con riesgo persistente, aunque estudios recientes como CLEAR SYNERGY cuestionan su eficacia.
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Vías inmunes adaptativas: la aldesleukina incrementa T reguladores y reduce inflamación. Se investiga el uso de inmunoterapia con proteínas de choque térmico y el bloqueo de la vía CD40-TRAF6.
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Terapias inespecíficas: las estatinas reducen inflamación más allá de sus efectos sobre lípidos. Ezetimibe y ácido bempedoico también reducen hs-CRP. Los inhibidores de PCSK9 estabilizan placas pero no reducen hs-CRP. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como semaglutide, reducen hs-CRP y eventos cardiovasculares.
Ensayos clínicos en curso
Diversos estudios evalúan terapias antiinflamatorias en pacientes con enfermedad coronaria. Entre ellos destacan ARTEMIS (ziltivekimab), COLCHICINE PROTECT y COLOR-ACS (colchicina), DOBERMANN (tocilizumab), GOLDILOX-TIMI 69 (golocdacimab), POPCORN (colchicina), RITA-MI2 (rituximab), Virginia-ART4 (anakinra) y ZEUS (ziltivekimab).
Futuras direcciones
La investigación se orienta al desarrollo de técnicas de imagen avanzadas como la autofluorescencia, micro-OCT y fotoacústica. Se trabaja en combinar modalidades para mejorar la detección de placas vulnerables y en análisis proteómicos. La inteligencia artificial se incorpora al análisis automático de imágenes. Nuevos enfoques terapéuticos incluyen el uso de nanomedicina, terapias con ARN mensajero y técnicas que aumenten la eferocitosis.
Conclusión
La inflamación es el motor principal de la aterosclerosis, desde sus etapas tempranas hasta el síndrome coronario agudo. La detección mediante biomarcadores como hs-CRP y técnicas de imagen específicas permite identificar pacientes con riesgo elevado que podrían beneficiarse de terapias antiinflamatorias específicas. La evidencia creciente respalda el abordaje de la inflamación como un factor de riesgo cardiovascular modificable, lo que podría transformar la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria.
Referencias:
