Estudio SCOT-HEART: Resultados alentadores para el TC Coronario en el manejo de la angina

ACC2015 San Diego. The Lancet. Estudio multicéntrico escocés que estudió pacientes con sospecha de angina aleatorizados a atención estándar o angiografía por tomografía computerizada (TC coronario) para determinar la certeza del diagnóstico a 6 semanas.

Estudio presentado hace unas semanas en la reunión del ACC 2015 de San Diego y publicado simultáneamente en The Lancet, prospectivo, multicéntrico (12 centros de Escocia), abierto, de grupos paralelos, en el que se incluyeron 4.146 pacientes con sospecha de angina por enfermedad coronaria, aleatorizados 1:1 a atención estándar habitual o atención estándar más score cálcico y angiografía por tomografía computerizada (CTCA). El objetivo primario fue la certeza del diagnóstico de angina secundaria a cardiopatía isquémica a las 6 semanas. Todos los análisis fueron por intención de tratar: se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron asignados, independientemente del cumplimiento con la exploración tomográfica.

El 47% de los participantes tenían un diagnóstico clínico de enfermedad coronaria, y el 36% tenían angina debido a enfermedad coronaria. A las 6 semanas, la CTCA reclasificó el diagnóstico de enfermedad coronaria en 558 (27%) pacientes en comparación con el 1% asignado a la atención estándar, y el diagnóstico de angina de pecho en el 23% de los participantes asignados a CTCA en comparación con el 1% asignado a la atención estándar (p<0,001 para ambos).

Tanto la certeza (RR 2,56, IC 95% 2,33-2,79; p<0,0001) como la frecuencia de la enfermedad coronaria aumentaron (RR 1,09, IC 95% 1,02-1,17; p=0,0172), mientras que la certeza para el diagnóstico de angina de pecho aumentó (RR 1,79, IC 95% 1,62-1,96; p<0,0001) y su frecuencia tuvo tendencia a disminuir (RR 0,93, IC 95% 0,85-1,02; p=0,1289). Esto cambió los estudios planificados (15% vs. 1%; p<0,0001) y los tratamientos (23% vs. 5%; p<0,0001), pero no afectó a la severidad de los síntomas a las 6 semanas, o las admisiones al hospital posteriores por dolor precordial.

Después de 1,7 años, la CTCA se asoció con una reducción del 38% del infarto de miocardio mortal y no mortal (26 vs. 42%, HR 0,62, IC 95% 0,38-1,01; p=0,0527), aunque no alcanzó la significancia estadística. Los cambios en los estudios planificados llevaron a la cancelación de 121 pruebas de estrés funcionales y 29 coronariografías invasivas. La mayoría de las cancelaciones se debieron a hallazgos de coronarias normales (52%) o lesiones no obstructivas (31%). Se programaron nuevas coronariografías en 94 pacientes, de los que el 88% tenían enfermedad obstructiva y fueron sometidos a revascularización. Pero a pesar de los cambios, la CTCA no se asoció con un aumento en las revascularizaciones coronarias en comparación con la atención estándar (p=0,06).

Los autores remarcan que el estudio tiene 5 fortalezas:

1. Se incluyó a un gran número de pacientes representativos de aquellos referidos para estudio debido a enfermedad coronaria.
2. Se obtuvo información diagnóstica en el 99% de ellos, luego de excluir aquellos con obesidad, scores cálcicos muy elevados o fibrilación auricular.
3. Se permitió un uso sin restricción de métodos de imagen de estrés, porque lo que se quería era ver la utilidad de agregar el estudio tomográfico en vez de hacer una comparación directa con los otros métodos.
4. Se focalizó en el efecto de la CTCA centrándose en el paciente y en el médico, más que para evaluar la precisión diagnóstica entre métodos de imagen o entre evaluación anatómica versus funcional.
5. Se evaluó el efecto de esta intervención en los resultados a corto y largo plazo para definir su impacto en la práctica clínica.

“Uno de cada tres eventos coronarios fatales y no fatales futuros se producen en aquellos que han sido diagnosticados de dolor torácico no cardiaco", dijo David E. Newby, MD, PhD, de la Universidad de Edimburgo en su presentación del estudio.

Como explica la Dra. Pamela Douglas en su editorial, el hecho de que la CTCA mostrara una reducción no significativa en la tasa de infarto, debe ser tomada con cuidado, ya que la diferencia absoluta entre los dos grupos fue de sólo 16 eventos. Además, hay que considerar la influencia de otras variables además del estudio tomográfico, como la elección de los tratamientos, o su fallo, que luego se pueden atribuir falsamente a los resultados de aplicar o no la técnica. Apunta que es alentador que la tasa de eventos clínicos como la muerte cardiovascular o infarto fueran bajas (1,6% en 1,7 años), pero dice que "para mostrar una diferencia en los resultados de pacientes estudiados con diferentes pruebas diagnósticas se necesitaría una gran diferencia en los efectos que provocan los resultados en la práctica clínica, una muestra muy grande de estudio, seguimiento prolongado, o una combinación de estos factores”.

Enlaces:

1. Artículo completo The Lancet PDF - CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial »
2. Editorial The Lancet - The theory and practice of imaging outcomes research »

Comentario de la Dra. Gisela I. Feltes Guzmán

Gisela I. Feltes Guzmán, cardióloga experta en imagen cardiaca avanzada (ecocardiografía, tomografía y resonancia magnética), acreditada por la Sociedad Europea de Cardiología. Colaboradora en múltiples proyectos de investigación nacionales e internacionales. Twitter: @FeltesGisela »