Troponina de alta sensibilidad y dolor torácico: estratificación del riesgo
La introducción de los nuevos ensayos de troponinas de alta sensibilidad está produciendo ciertos cambios en la asistencia en Urgencias de los enfermos con dolor torácico. Uno de los problemas es que a veces son difíciles de interpretar en un paciente concreto.
Aunque existen varios tipos de ensayo de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn), no disponemos de datos sobre cuál de ellos proporciona la información pronóstica más exacta y en qué medida los cambios tempranos en hs-cTn predicen la mortalidad.
De esta forma, un grupo de investigadores europeos (con participación de algún español) publica en European Heart Journal un estudio prospectivo multicéntrico, en el que la Tn fue medida simultáneamente con tres sistemas comerciales de alta sensibilidad (Roche con Tn T y Beckman -Coulter y Siemens que son de Tn I) y con un ensayo convencional (TnT, Roche) de manera ciega en 1.117 pacientes no seleccionados con dolor torácico agudo. Después, los pacientes fueron seguidos hasta a 2 años valorando mortalidad. De ellos, ochenta y dos (7,3%) pacientes fallecieron durante el seguimiento.
La mejor exactitud pronóstica a 2 años la obtuvo el ensayo de Tn T de alta sensibilidad (área bajo la curva de 0,78), respecto a los otros de alta sensibilidad y al convencional.
Además, se observó que, en general, combinar en el análisis los cambios de hs-cTn dentro de las primeras 6 horas respecto a sus valores iniciales de presentación no mejoró más la precisión del pronóstico. Asimismo, se objetivó que los valores de las concentraciones de Tn de alta sensibilidad permanecieron como predictores de muerte en subgrupos clínicamente difíciles, como aquellos pacientes con enfermedad coronaria preexistente, insuficiencia renal, y los pacientes mayores de 75 años.
En resumen, la troponina T cardiaca de alta sensibilidad es más exacta que su homóloga Tn I en la predicción de mortalidad a largo plazo. No obstante, los cambios de Tn no parecen mejorar aún más la estratificación del riesgo más allá de los valores iniciales de presentación.
La necesidad del mencionado estudio es patente por la amplia diseminación de este tipo de ensayos troponínicos de alta (ultrasensibilidad) sensibilidad, dada la dificultad a la hora de interpretar sus hallazgos. Dicha distribución se explica en gran parte porque su precio muchas veces es inferior, paradójicamente, a otros ensayos clásicos.
Los datos que aportan son interesantes, pero sin perder de vista el grupo general de enfermos en que se movieron y que obviamente son análisis globales: si un paciente tiene un infarto o presenta una elevación de Tn de 80 veces su valor inicial, seguro que ese cambio concreto sí tiene valor pronóstico, como señalan los autores. Por tanto, como siempre, interpretemos los estudios con sentido común.
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Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
