La estratificación de riesgo ha sido un componente central para predecir resultados y guiar el tratamiento en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Su importancia radica en identificar factores pronósticos clave que permiten establecer metas de tratamiento y personalizar estrategias terapéuticas para minimizar la mortalidad. Aunque los primeros esfuerzos para predecir la supervivencia de estos pacientes comenzaron en los años 90, fue con las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) en 2015 que la estratificación de riesgo se convirtió en una parte fundamental del manejo de la hipertensión arterial pulmonar.
Parámetros clínicos y funcionales
La clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS-FC) es un componente esencial de las herramientas de estratificación de riesgo y es una medida independiente del pronóstico en hipertensión arterial pulmonar. La prueba de caminata de seis minutos es otra herramienta de evaluación ampliamente utilizada que, aunque no siempre refleja la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar en su totalidad, sí está asociada con el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Esta prueba presenta umbrales de riesgo bien definidos: 165 metros para alto riesgo y 440 metros para bajo riesgo. Sin embargo, su eficacia puede verse influenciada por factores como la edad y la condición física general.
Biomarcadores y evaluación hemodinámica
Entre los biomarcadores más utilizados se encuentran el péptido natriurético cerebral (BNP) y el NT-proBNP, que reflejan la sobrecarga del corazón derecho y se correlacionan con la función ventricular, distancia en la prueba de caminata y supervivencia en hipertensión arterial pulmonar. Otros biomarcadores en evaluación incluyen el factor de crecimiento de diferenciación 15 y la proteína anexa A1, que muestran potencial para predecir desenlaces, aunque necesitan confirmación en estudios más amplios.
Desde el punto de vista hemodinámico, la presión en la aurícula derecha (RAP) y el índice cardíaco (CI) han demostrado ser predictores de mortalidad en la hipertensión arterial pulmonar, especialmente al combinarse con otros indicadores en evaluaciones de seguimiento.
Herramientas de evaluación multiparamétrica del riesgo
Las herramientas de riesgo multiparamétrico combinan variables hemodinámicas, capacidad de ejercicio y parámetros clínicos. Entre las más utilizadas están las herramientas derivadas de los registros REVEAL (Registro para Evaluar la Hipertensión Arterial Pulmonar en el Manejo de Enfermedades a Largo Plazo) y sus versiones actualizadas, como REVEAL Lite 2. Estos modelos ofrecen un cálculo ordinal del riesgo, lo que permite prever el riesgo a través de cambios incrementales en la puntuación. Por ejemplo, una mejora de un punto en la puntuación REVEAL 2.0 durante el seguimiento se asocia con una reducción del 26 % en el riesgo relativo de muerte.
Por su parte, el método de estratificación de riesgo de la ESC/ERS utiliza únicamente variables modificables y las clasifica en bajo, intermedio o alto riesgo. Esta clasificación se ajusta según el riesgo de mortalidad a un año (bajo <5%, intermedio 5–20% y alto >20%). Además, estudios recientes sugieren que la combinación de parámetros como el índice de volumen sistólico y la saturación de oxígeno venoso mixto (SvO2) puede mejorar la predicción de riesgo en pacientes con riesgo intermedio.
Imágenes cardíacas y su rol en la estratificación
La evaluación del corazón derecho mediante ecocardiografía y resonancia magnética cardiovascular permite obtener marcadores adicionales para la estratificación de riesgo en hipertensión arterial pulmonar. La excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) y la fracción de cambio de área del ventrículo derecho han demostrado ser útiles para monitorizar la progresión de la enfermedad. Otros parámetros, como el índice de excentricidad y la presión de llenado del ventrículo derecho, también contribuyen a la valoración pronóstica, especialmente en el contexto de la función y el acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.
Evaluación de riesgo en el seguimiento
Las guías actuales recomiendan aplicar una herramienta de estratificación de riesgo en cuatro niveles en el seguimiento, basándose en variables no invasivas como la clase funcional OMS, la distancia de la prueba de caminata y los niveles de BNP o NT-proBNP. Para los pacientes en categorías de riesgo intermedio, los parámetros hemodinámicos y los datos de imagen cardiaca pueden proporcionar valor adicional. A su vez, la herramienta REVEAL Lite 2, basada únicamente en seis variables no invasivas, se considera especialmente útil en el seguimiento cuando no se dispone de evaluaciones invasivas o de imágenes.
Limitaciones y desarrollos futuros en la estratificación de riesgo
A pesar de su utilidad, las herramientas de estratificación de riesgo actuales presentan limitaciones. Factores como la subjetividad en la clasificación OMS-FC, la influencia de factores no relacionados con la hipertensión arterial pulmonar en la prueba de caminata y la variabilidad en los niveles de BNP/NT-proBNP reducen su especificidad. Además, los métodos actuales no contemplan ciertos parámetros hemodinámicos o de imagen avanzada que podrían mejorar la precisión en la estratificación.
En este contexto, parámetros adicionales, como la proporción TAPSE/sPAP, que evalúa el acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, ofrecen una perspectiva valiosa en la evaluación pronóstica, aunque aún es necesario validarlos en estudios amplios. La integración de dispositivos implantables que monitorizan continuamente las presiones en la arteria pulmonar también podría optimizar el seguimiento de los pacientes.
Objetivos terapéuticos en hipertensión arterial pulmonar
El objetivo terapéutico actual en hipertensión arterial pulmonar es alcanzar y mantener un perfil de bajo riesgo, definido como una mortalidad estimada menor al 5% al año. Lograr este objetivo implica cumplir al menos dos de los siguientes criterios: clase funcional OMS I o II, distancia de caminata >440 metros y niveles de BNP <50 ng/L o NT-proBNP <300 ng/L. La evidencia indica que los pacientes que cumplen con estos criterios tienen una supervivencia a cinco años del 80%, y cuando se cumplen todos los criterios de bajo riesgo, la tasa de supervivencia excede el 90%.
Sin embargo, se reconoce que no todos los pacientes pueden lograr este perfil de riesgo debido a comorbilidades. La capacidad de reducir parámetros hemodinámicos específicos, como la presión media de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, podría mejorar el pronóstico a largo plazo, aunque esta estrategia requiere estudios adicionales.
Conclusión
La estratificación de riesgo en la hipertensión arterial pulmonar es una herramienta esencial para guiar el tratamiento y establecer objetivos terapéuticos. Los métodos actuales, basados principalmente en la clase funcional OMS, la prueba de caminata y los niveles de BNP/NT-proBNP, ofrecen un valor pronóstico significativo, aunque su especificidad puede limitarse en ciertos grupos de pacientes. Incorporar herramientas adicionales de imagen y parámetros hemodinámicos avanzados podría mejorar la precisión en la estratificación de riesgo y optimizar los resultados de los pacientes.
Referencias:
