La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad caracterizada por el aumento de las resistencias vasculares arteriolares pulmonares (RVAP), que conduce a una insuficiencia respiratoria progresiva, al fracaso del ventrículo derecho y finalmente a la muerte prematura.
Su definición y clasificación no se han modificado desde el año 2015, cuando se publicaron las últimas guías de práctica clínica. Se define por la presencia de una presión arterial pulmonar media ≥25mmHg medido en reposo y mediante cateterismo derecho, y su clasificación se debe realizar de dos maneras: 1º La clasificación hemodinámica que divide en HP postcapilar aislada o postcapilar con componente precapilar, teniendo en cuenta el valor de la presión de enclavamiento pulmonar (PCP), el gradiente diastólico o presión arterial pulmonar diastólica menos PCP y el valor de las RVAP. 2º La clasificación clínica que divide en 5 grupos: grupo 1 o hipertensión arterial pulmonar (HAP), grupo 1´ o enfermedad venoclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar, grupo 1´´ o persistente del recién nacido, grupo 2 o debida a enfermedad cardiaca izquierda, grupo 3 o asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia, grupo 4 o por enfermedad tromboembólica crónica u otras formas de obstrucción de las arterias pulmonares y grupo 5 o HP asociada a mecanismos multifactoriales poco claros. Los principales avances de la HP en los últimos años los encontramos: - En el conocimiento de su fisiopatología, con los numerosos avances en la predisposición genética: El primer gen relacionado con la HAP fue aquel que codificaba para la proteína BMPR2, una de las subunidades del complejo receptor para los factores de crecimiento β ampliamente distribuido por el organismo y cuya disfunción se ha asociado a diversas enfermedades neoplásicas, inflamatorias, arterioescleróticas. En los pacientes con HAP la disminución en la expresión de esta molécula da lugar a una pérdida de la integridad y la funcionalidad del endotelio, favoreciendo la vasoconstricción y el remodelado vascular. Hasta la fecha se han descrito al menos 300 mutaciones, su prevalencia oscila entre un 10-20% en las formas idiopáticas y en un 70 – 80% en las formas heredables, aunque los análisis recientes de una cohorte española estiman los porcentajes en nuestro entorno algo menores, de un 9% y 44% respectivamente. Avances recientes en genética, como el desarrollo de la secuenciación masiva, han permitido el descubrimiento de nuevos genes posiblemente relacionados con la HP como: KNCNK3, TBX4, CAV1, TOPBP1, SMADS, NOTCH3 Y EIFA2K4. Trabajos de los distintos centros de referencias tanto nacionales como internacionales publicados a lo largo del 2017 han buscado y encontrado la forma de trasladar estos nuevos conceptos y hallazgos genéticos a la práctica clínica analizando su expresividad fenotípica, impacto pronóstico, utilidad en el diagnóstico precoz y el consejo gestacional. - Desde el punto de vista terapéutico durante el 2017, además de la publicación de varios subestudios con macitentan y riociguat, se ha llevado a cabo el lanzamiento y comercialización de selexipag. Selexipag es el primer agonista selectivo de los receptores IP de la prostaciclina que se puede administrar por vía oral y que se caracteriza por presentar una estructura molecular diferente de las prostaglandinas, confiriéndole propiedades muy valiosas, como una mayor estabilidad plasmática, una vida media del metabolito activo de más de 8 horas, así como una mayor afinidad, selectividad y potencia sobre el receptor IP y un menor efecto sobre la regulación negativa en la concentración del mismo. El resultado de estas propiedades es ser el primer fármaco que actúa sobre la vía de las prostaglandinas que se puede administrar por vía oral espaciando las tomas hasta cada 12 horas, manteniendo su eficacia tanto a corto como a largo plazo sin fenómeno de taquifilaxia o tolerancia y sin haberse observado un aumento de la incidencia de efectos adversos respecto a los fármacos prostanoides. Este fármaco ha demostrado disminuir las RVAP, aumentar el índice cardiaco y disminuir de manera significativa la morbimortalidad en el ensayo GRIPHON. A pesar de la aparición de estos nuevos fármacos no debemos olvidar varios aspectos del tratamiento de la HP: 1º El tratamiento con calcio-antagonistas sólo está aprobado en los pacientes con HAP idiopática, heredable o asociada a tóxicos con un test vasodilatador positivo, y sólo se mantendrá este tratamiento cuando en la reevaluación a los 3 meses los pacientes se encuentren en clase funcional I – II NYHA y con práctica normalización de los parámetros hemodinámicos. 2º El tratamiento imprescindible en los pacientes con HAP y clase funcional IV de la NYHA o de alto riesgo es el epoprostenol intravenoso. Para los pacientes con riesgo intermedio o bajo la elección de tratamiento en monoterapia o en combinación y la vía metabólica sobre la que actuar dependerá de diversos factores relacionados con el paciente, como la severidad de la enfermedad, su situación social, apoyo familiar y presencia de otras comorbilidades, relacionados con las preferencias y experiencia del médico prescriptor, con los costes, siendo múltiples las opciones válidas. 3º Durante el año 2017 no han surgido nuevos estudios que comparen una estrategia combinada de inicio frente a una estrategia secuencial, y tampoco existe consenso entre expertos, de tal manera que el médico prescriptor se guiará por los mismos factores expuestos anteriormente. 4º Lo que sí ha cobrado una gran importancia es la adecuada evaluación y revaluación del riesgo durante el seguimiento para una optimización constante y progresiva del tratamiento dada la amplia variedad de posibilidades, incluyendo la derivación precoz a un centro de referencia con posibilidad de trasplante bipulmonar y/o cardiopulmonar. Esta evaluación se realiza teniendo en cuenta parámetros clínicos, ecocardiográficos, resultados del test de esfuerzo, hemodinámicos, epidemiológicos…recogidos mediante una tabla en las últimas guías de práctica clínica. 5º Los pacientes con sospecha de HP asociada en enfermedad tromboembólica crónica o enfermedad venoclusiva pulmonar deben ser derivados en la mayor brevedad posible a los centros de referencia, en el primer caso por la opción de un tratamiento curativo como es la tromboendarterectomía pulmonar y en el segundo caso por ser una entidad de mal pronóstico con alta mortalidad a corto plazo y cuyo único tratamiento disponible es el trasplante bipulmonar. 6º Siguen sin existir novedades en el manejo de los pacientes con HP debida a cardiopatía izquierda o debida a enfermedades pulmonares e hipoxemia crónica, dónde ninguno de los tratamientos específicos existentes ha demostrado ser eficaz y por lo tanto no está aprobado su uso. Actualmente estamos pendientes de los resultados de 2 estudio multicéntricos para evaluar el tratamiento de la HP causada por enfermedad cardiaca izquierda, el SilHF (NCT01616381) con sildenafilo y el Melody-1 (NCT02070991) con macitentán; este último es el único que requiere validación mediante cateterismo cardiaco derecho. - Y finalmente hablaremos de los avances que se han producido en el tratamiento de la HP debida a enfermedad tromboembólica crónica. A la evidencia del tratamiento con riociguat en los estudios CHEST-1 y CHEST-2 para pacientes con formas no operables o con HP recurrente o persistente tras la intervención quirúrgica, se une un nuevo estudio, el estudio MERIT – 1, donde el tratamiento con macitentan ha demostrado ser un fármaco bien tolerado y reducir de manera significativa, tras 16 semanas de tratamiento, las RVAP en los pacientes con HP asociada a enfermedad tromboembólica crónico no operable. Además, hay que mencionar el avance, perfeccionamiento y buenos resultados obtenidos en la técnica de angioplastia y presentados en el último congreso nacional en los pacientes con HP asociada a ETEC avanzada y no operable en la mayoría de los casos por afectación distal no abordable quirúrgicamente.
Referencias:
- Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119.
- Navas P, Tenorio J, Quezada CA, Barrios E, et al. Molecular Analysis of BMPR2, TBX4, and KCNK3 and Genotype-Phenotype Correlations in Spanish Patients and Families With Idiopathic and Hereditary Pulmonary Arterial Hypertension. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Nov;69(11):1011-1019.
- Sitbon O, Channick R, Chin KM, Frey A, et al. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015 Dec 24; 373(26):2522-33.
- Ghofrani HA, Simonneau G, D'Armini AM, Fedullo P, et al. Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Respir Med. 2017 Oct;5(10):785-794.
- Velazquez MT, Albarrán A, Hernández I, Mayordomo S, et al. Resultados y seguridad de la angioplastia con balón de las arterias pulmonares en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Comunicación oral. Sec 2017 - el congreso de las enfermedades cardiovasculares. Novedades en hipertensión pulmonar.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
