Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en 2024

La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad compleja que afecta las hemodinámicas pulmonares y la función del ventrículo derecho, lo cual lleva a una reducción en la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la supervivencia. En los últimos años, los avances en la comprensión de las vías moleculares y los mecanismos de esta enfermedad han permitido desarrollar terapias dirigidas a cuatro vías principales: la vía del óxido nítrico, la vía de la endotelina, la vía de la prostaciclina y la vía de señalización de la proteína morfogenética ósea/activina. Estas terapias han mostrado mayores beneficios cuando se combinan, en comparación con el uso en monoterapia. La reciente adición de sotatercept, un inhibidor de la señalización de activina, representa una novedad importante en la terapia de cuatro vías, generando expectativas en el manejo de esta patología.

Metas del tratamiento y estratificación de riesgo

La evaluación de riesgo es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas en hipertensión arterial pulmonar. Los objetivos incluyen mejorar la clase funcional del paciente, aumentar la distancia en la prueba de caminata de 6 minutos (6MWD), normalizar los niveles de NT-proBNP y mejorar la función del ventrículo derecho. Los pacientes que alcanzan un perfil de bajo riesgo tienen mejores desenlaces clínicos a largo plazo. El algoritmo de tratamiento se basa en una clasificación inicial de riesgo alto versus no alto, seguida de una reevaluación a los 3-4 meses. En esta primera reevaluación, se recomienda utilizar una escala de cuatro niveles: bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto y alto, utilizando herramientas validadas como los índices REVEAL 2.0 y REVEAL lite 2.0, o el calculador de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Respiratoria Europea.

Vías terapéuticas y mecanismos de acción de los medicamentos

Los tratamientos actuales para la hipertensión arterial pulmonar actúan en cuatro vías principales:

1. Vía de la endotelina-1: los antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ERA) inhiben la vasoconstricción mediada por esta molécula.
2. Vía del óxido nítrico: los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5i) y los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (sGCS) aumentan los niveles de GMP cíclico, promoviendo la vasodilatación.
3. Vía de la prostaciclina: los agonistas de los receptores de prostaciclina (PPA) aumentan los niveles de AMPc, promoviendo la vasodilatación e inhibiendo el crecimiento celular vascular.
4. Vía de activina/BMP: sotatercept, como inhibidor de la señalización de activina, ayuda a restablecer el equilibrio entre las señales de crecimiento pro y anti-proliferativas.

Evaluación inicial y selección de terapia

Para los pacientes no clasificados como de alto riesgo, se recomienda la terapia combinada inicial con un ERA y un PDE-5i. Esta combinación se ha demostrado eficaz y bien tolerada. Los pacientes con características de alto riesgo en el momento del diagnóstico deberían recibir un PPA parenteral en combinación con un ERA y un PDE-5i. En estos casos, el trasplante de pulmón debe considerarse desde el inicio del tratamiento, especialmente si presentan signos de gravedad como presión arterial media elevada o pobre función del ventrículo derecho.

Reevaluación y escalamiento temprano de tratamiento

La primera reevaluación a los 3-4 meses es crucial para determinar si se debe escalar el tratamiento. Los pacientes que no logran un perfil de bajo riesgo deben considerar la adición de un tercer agente terapéutico o incluso la combinación de cuatro medicamentos en casos de riesgo intermedio-alto o alto. La terapia adicional puede incluir sotatercept o una PPA oral o inhalada en aquellos pacientes que permanecen en riesgo intermedio-alto, con base en estudios recientes que respaldan el beneficio de la terapia combinada.

Terapia máxima y consideración de trasplante en riesgo alto

Para los pacientes en riesgo intermedio-alto o alto tras la reevaluación, la terapia médica máxima con cuatro fármacos debe ser considerada, junto con una evaluación para trasplante de pulmón. La terapia cuádruple incluye PPA parenterales, un ERA, un PDE-5i y un inhibidor de activina. Los pacientes que no responden al tratamiento y presentan progresión de la enfermedad deben ser evaluados para trasplante con criterios de alta prioridad, especialmente si presentan deterioro en medidas hemodinámicas.

Medidas de apoyo y pruebas complementarias

El manejo de la hipertensión arterial pulmonar incluye además medidas de apoyo importantes como el entrenamiento físico supervisado, apoyo psicológico, inmunización contra patógenos respiratorios, tratamiento diurético en casos de retención de líquidos y oxigenoterapia en casos de hipoxemia persistente. Se recomienda el uso de anticonceptivos altamente efectivos en mujeres de edad fértil, y la mayoría de las pacientes deben evitar el embarazo debido al alto riesgo materno.

Subgrupos específicos de hipertensión arterial pulmonar y enfoques de tratamiento

Los subgrupos específicos de hipertensión arterial pulmonar incluyen:

• Hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedades del tejido conectivo (CTD-PAH): representa el segundo grupo más grande de hipertensión arterial pulmonar. Los pacientes con esclerosis sistémica (SSc-PAH) presentan menor supervivencia en comparación con la hipertensión arterial pulmonar idiopática, pero el tratamiento combinado ha demostrado beneficios en estos pacientes.

• Hipertensión arterial pulmonar con defectos cardíacos congénitos no reparados: requieren una evaluación integral para considerar el cierre del defecto en combinación con tratamiento médico. La terapia inicial suele ser monoterapia, escalando según los síntomas.

• Hipertensión arterial pulmonar asociada a drogas y toxinas: se debe descontinuar el agente causante cuando es posible y seguir con monitorización antes de iniciar el tratamiento médico.

Transiciones entre tratamientos y consideraciones de administración de medicamentos

La administración de medicamentos en hipertensión arterial pulmonar incluye opciones orales, inhaladas, parenterales e inyecciones subcutáneas. Las terapias parenterales, como la epoprostenol y el treprostinil, requieren monitorización estrecha y ajuste de dosis. Las transiciones entre diferentes formas de administración y entre medicamentos se realizan cuando los efectos adversos o complicaciones de la vía de administración lo justifican. Es importante seguir una estrategia de titulación y monitorización para minimizar los efectos secundarios y maximizar el beneficio terapéutico.

Investigación futura y brechas de conocimiento en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar

Aunque los avances en la terapia para hipertensión arterial pulmonar han mejorado el pronóstico de muchos pacientes, aún quedan brechas en el conocimiento, especialmente en el manejo de subgrupos específicos y en el desarrollo de herramientas de evaluación de riesgo que sean más precisas para diferentes poblaciones. La investigación futura deberá enfocarse en mejorar la capacidad de estratificación de riesgo, comprender mejor los efectos a largo plazo de los tratamientos combinados y explorar nuevas vías terapéuticas.