La pregunta clínica era clara: en el infarto con elevación del ST y enfermedad multivaso, ¿cuándo conviene completar la revascularización de las lesiones no culpables, durante el procedimiento inicial o en un segundo tiempo antes del alta? Aunque las guías recomiendan la revascularización completa frente a tratar solo la lesión culpable, el mejor momento para hacerlo seguía sin estar bien definido.
Diseño y población del estudio
OPTION–STEMI es un ensayo aleatorizado, multicéntrico, de no inferioridad y etiqueta abierta realizado en 14 hospitales de Corea del Sur. Se incluyeron 994 pacientes (mediana 66,0 años; 79% hombres) con infarto con elevación del ST que recibieron intervención coronaria percutánea de la lesión culpable y presentaban al menos una lesión no culpable significativa. Un 33% tenía insuficiencia cardiaca aguda (Killip II–III). Se asignaron 498 pacientes a revascularización completa inmediata (tratar las lesiones no culpables en el procedimiento índice) y 496 a revascularización completa diferida dentro del mismo ingreso.
Entre otras características: acceso radial en 75%, dos vasos enfermos en 79% y tres vasos en 21%. El tiempo puerta-balón fue de 69 minutos (IQR 55–89) y el tiempo síntoma-balón de 133–137 minutos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue 50,0% (DE 10,5).
Intervenciones y metodología
En el grupo diferido, el intervalo hasta el procedimiento fue corto: mediana 3 días (IQR 2–4). Las lesiones no culpables con estenosis del 50–69% se evaluaron con reserva fraccional de flujo; las ≥70% se trataron sin fisiología coronaria. La reserva fraccional de flujo se midió en el 43% de las lesiones no culpables del grupo inmediato (14% con ≤0,80) y en el 54% del grupo diferido (20% con ≤0,80). La revascularización de lesiones no culpables se realizó en el 63% de las lesiones del grupo inmediato y en el 55% del grupo diferido.
Resultado primario y principales hallazgos
El criterio principal (muerte por cualquier causa, infarto no fatal o cualquier revascularización no planificada a 1 año) ocurrió en 13% con estrategia inmediata y 11% con estrategia diferida, con un hazard ratio de 1,24 (IC95% 0,86–1,79; p de no inferioridad=0,24). Por tanto, la revascularización completa inmediata no fue no inferior a la diferida durante el ingreso.
Los componentes individuales no mostraron diferencias significativas a 1 año. En el análisis a 6 meses (endpoint secundario sin ajuste por multiplicidad) hubo más muertes con la estrategia inmediata (HR 1,89; IC95% 1,03–3,47). La trombosis aguda del stent fue más frecuente con la estrategia inmediata (8 eventos) que con la diferida (1 evento), con una razón de riesgos de 8,00 (1,00–63,97). Las tasas de ictus, sangrado mayor y nefropatía por contraste fueron similares entre grupos. La incidencia de shock cardiogénico durante la hospitalización índice fue 4% en el grupo inmediato y 2% en el diferido.
Análisis por subgrupos: el peso del estado clínico
El efecto del tratamiento varió según la clase Killip (interacción p=0,04). En pacientes con Killip II–III, el evento primario ocurrió en 23% con la estrategia inmediata y en 13% con la diferida. Además, la mayoría de los episodios de shock cardiogénico y de trombosis temprana del stent se concentraron en los pacientes con Killip II–III y se produjeron durante o tras el tratamiento de una arteria no culpable. En cambio, en Killip I no hubo diferencias en los resultados entre estrategias.
Seguridad y eventos intrahospitalarios
Más allá del shock cardiogénico, durante el ingreso índice las tasas de complicaciones procedimentales (no-reflow, perforación, necesidad de soporte circulatorio) fueron bajas y similares. La mortalidad intrahospitalaria fue numéricamente mayor con estrategia inmediata. El uso total de contraste, el tiempo de fluoroscopia y la dosis de radiación fueron más altos en el procedimiento índice del grupo inmediato; en el grupo diferido, estos parámetros se repartieron entre el índice y el procedimiento de rescate dentro del ingreso.
Tratamiento médico de fondo
La terapia antiagregante dual se mantenía en el 70% de los pacientes a 1 año. La media de colesterol LDL a 1 año fue 56,6 mg/dL en el grupo inmediato y 59,8 mg/dL en el grupo diferido.
Contexto con la evidencia previa y lectura editorial
Ensayos recientes habían sugerido que la revascularización completa inmediata podía ser no inferior a la diferida, pero, en su mayoría, diferían la revascularización tras el alta, con un intervalo de semanas, y reclutaban pacientes de menor riesgo. OPTION–STEMI aporta un dato clave: cuando la revascularización diferida se realiza durante el ingreso (mediana 3 días), la ventaja de “cerrar todo” en el procedimiento índice se diluye, y puede emerger una señal de riesgo, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
La editorial que acompaña el trabajo subraya que, en cuatro ensayos recientes, la mortalidad por cualquier causa ha sido numéricamente mayor con la estrategia inmediata. También recuerda la posibilidad de sesgo en el componente de infarto procedimental del criterio compuesto (más fácil de detectar en procedimientos programados) y cuestiona el papel de la fisiología coronaria en el contexto agudo cuando se usa para diferir lesiones no culpables. En conjunto, la lectura experta sugiere prudencia: limitarse a la lesión culpable en el procedimiento índice y completar la revascularización de forma planificada antes del alta puede ser hoy la opción más sensata en muchos pacientes.
Implicaciones clínicas
- Estrategia inmediata: no demostró no inferioridad frente a la diferida durante el ingreso y se asoció a más eventos intrahospitalarios en pacientes con mayor gravedad clínica.
- Estrategia diferida intraingreso: con un intervalo corto (≈3 días) minimiza la ventana de riesgo de progresión de lesiones y puede ofrecer un perfil beneficio-riesgo más favorable en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
- Selección del paciente: el estado hemodinámico y la presencia de signos de insuficiencia cardiaca deben guiar el momento de tratar las lesiones no culpables.
- Uso de fisiología coronaria: la reserva fraccional de flujo en el escenario agudo puede infraestimar la isquemia; su papel debe ponderarse con cautela cuando se utiliza para decidir no tratar.
Mensajes clave
- En el infarto con elevación del ST y enfermedad multivaso, completar la revascularización en el procedimiento índice no fue no inferior a diferirla a otro día dentro del ingreso.
- La señal de posible perjuicio con la estrategia inmediata fue más visible en Killip II–III (23% vs 13% a 1 año).
- La trombosis aguda del stent y el shock cardiogénico intrahospitalario fueron más frecuentes con la estrategia inmediata.
- Programar la revascularización completa a los 2–4 días durante el ingreso puede equilibrar seguridad y eficacia.
- La elección debe individualizarse, priorizando la estabilidad clínica y la simplicidad anatómica.
Aplicación práctica
- Procedimiento índice: trate de forma completa la lesión culpable con técnica optimizada e imagen intracoronaria cuando sea posible. Reserve el tratamiento de las lesiones no culpables para un segundo tiempo salvo pacientes muy estables y de bajo riesgo.
- Planificación del segundo tiempo: prográmelo precozmente (≈3 días) antes del alta, asegurando función renal estable, adecuada antiagregación y optimización hemodinámica.
- Fisiología coronaria: si se usa en fase aguda para lesiones intermedias, interprete sus valores con cautela; integre anatomía, territorio y clínica.
- Prevención de eventos: extremar la técnica para reducir trombosis del stent, vigilar de cerca signos de insuficiencia cardiaca y evitar cargas excesivas de contraste en una misma sesión.
- Comunicación con el paciente: explique que completar la revascularización en una segunda sesión temprana puede ser más seguro sin perder eficacia.
Relevancia clínica
Este ensayo, con una cohorte de mayor riesgo y un diseño que completa la revascularización diferida dentro del ingreso, alinea la evidencia con la práctica real. Ayuda a modular el entusiasmo por “cerrarlo todo” de inmediato y reposiciona la estrategia diferida precoz como opción preferente en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o complejidad clínica.
Limitaciones y consideraciones
- Diseño abierto con posible sesgo en decisiones de revascularización no planificada.
- Heterogeneidad en el uso de imagen intravascular y fisiología coronaria entre grupos.
- Alrededor del 40% de pacientes no recibieron intervención en lesiones no culpables, lo que puede atenuar diferencias entre estrategias.
Impacto en la práctica clínica
En la sala de hemodinámica, la prioridad debe ser resolver de forma segura y óptima la lesión culpable. La decisión de completar otras lesiones en la misma sesión debe reservarse para pacientes hemodinámicamente estables, sin insuficiencia cardiaca aguda y con anatomía favorable. Para el resto, la revascularización completa diferida durante el ingreso, en un plazo de 2–4 días, emerge como estrategia con mejor equilibrio entre seguridad y resultados.
Referencias:
