La enfermedad renal crónica afecta aproximadamente al 9,1% de la población mundial y se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y muerte prematura. Se prevé que para el año 2040, la enfermedad renal crónica sea la quinta causa de pérdida de años de vida a nivel mundial. La identificación temprana de la enfermedad renal crónica, la evaluación precisa del riesgo futuro y el manejo médico óptimo son esenciales para reducir la carga global de la enfermedad.
A pesar de los avances en la predicción del riesgo y la disponibilidad de terapias eficaces, la concienciación sobre la enfermedad renal crónica sigue siendo baja entre pacientes y profesionales de la salud. Además, aunque la estimación de la tasa de filtrado glomerular es común, la evaluación de la albuminuria sigue siendo subutilizada. Sin una evaluación precisa de la albuminuria, la identificación del riesgo relacionado con la enfermedad renal crónica y la toma de decisiones terapéuticas se vuelven más complejas.
El manejo basado en el riesgo de la enfermedad renal crónica busca alinear la intensidad del tratamiento con el nivel de riesgo del paciente, maximizando el beneficio absoluto de las terapias disponibles. A continuación, se discutirán las herramientas de predicción del pronóstico, las estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y la integración de estimaciones de riesgo en el manejo clínico de la enfermedad renal crónica.
Métodos de evaluación del riesgo en la enfermedad renal crónica
Mapa de calor de la enfermedad renal crónica
El mapa de calor de la enfermedad renal crónica, desarrollado por la organización Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), proporciona un marco para clasificar la enfermedad renal crónica en función de la tasa de filtrado glomerular y la albuminuria. Esta clasificación permite identificar el riesgo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular y mortalidad general. Sin embargo, aunque el mapa de calor refleja el riesgo relativo, la toma de decisiones clínicas debe basarse en estimaciones de riesgo absoluto.
Herramientas de predicción del riesgo
Ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE)
La ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE) es una herramienta validada internacionalmente que estima el riesgo de insuficiencia renal a dos y cinco años en personas con tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m². Incorporando variables como edad, sexo, tasa de filtrado glomerular y albuminuria, la KFRE ha demostrado un excelente rendimiento en la predicción de la insuficiencia renal.
Ecuación de disminución del 40% de la tasa de filtrado glomerular
Esta herramienta es particularmente útil para individuos con una tasa de filtrado glomerular superior a 60 ml/min/1,73 m² y albuminuria severa. La predicción de una disminución del 40% en la tasa de filtrado glomerular permite estimar el beneficio de las terapias dirigidas a reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares.
Calculadora de riesgo cardiovascular PREVENT
Dado que la principal causa de morbilidad y mortalidad en la enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular, el uso de herramientas como la calculadora PREVENT permite integrar la evaluación del riesgo cardiovascular en el manejo de la enfermedad renal crónica.
Herramienta de riesgo en enfermedad renal crónica avanzada
Para pacientes con tasa de filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m², la herramienta de riesgo en enfermedad renal crónica avanzada proporciona una evaluación del riesgo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular y muerte, permitiendo una mejor calibración del riesgo.
Desafíos en la implementación de la predicción del riesgo en la enfermedad renal crónica
Imprecisiones en la estimación de la tasa de filtrado glomerular
El uso exclusivo de la creatinina para estimar la tasa de filtrado glomerular puede introducir errores. La combinación de creatinina y cistatina C mejora la precisión y permite una mejor evaluación del riesgo de eventos adversos.
Falta de medición de la albuminuria
A pesar de su relevancia pronóstica, la albuminuria sigue estando infradiagnosticada. Se recomienda su medición anual en personas con diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica para una mejor evaluación del riesgo.
Manejo basado en guías clínicas
Terapia farmacológica
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II)
Estos medicamentos han demostrado reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares, particularmente en pacientes con albuminuria significativa.
Inhibidores de SGLT2
Los inhibidores de SGLT2 han revolucionado el manejo de la enfermedad renal crónica, reduciendo la progresión de la enfermedad y los eventos cardiovasculares, tanto en pacientes con diabetes como sin ella.
Agonistas del receptor de GLP-1
Estos medicamentos han demostrado beneficios cardiovasculares y renales, con efectos favorables en el control glucémico, la reducción de peso y la disminución de albuminuria.
Antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides (MRA)
La finerenona ha mostrado beneficios en la reducción de la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.
Terapias combinadas
El uso de combinaciones de inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1 y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides proporciona beneficios adicionales en la protección cardiovascular y renal.
Integración de estimaciones de riesgo en la práctica clínica
Para maximizar los beneficios de la terapia en la enfermedad renal crónica, se recomienda utilizar herramientas de predicción del riesgo para guiar la selección y el momento de inicio de los tratamientos. La combinación de medicamentos debe priorizarse en los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos.
Conclusiones
El manejo basado en el riesgo de la enfermedad renal crónica permite una asignación más eficiente de los recursos terapéuticos, alineando la intensidad del tratamiento con la necesidad clínica. La implementación de herramientas de predicción del riesgo y el uso racional de las terapias disponibles pueden mejorar significativamente los resultados clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica.
Referencias:
- Nat Rev Nephrol. - Risk-directed management of chronic kidney disease