Estudio BUBBLE: la Valsalva guiada por manómetro detecta más cortocircuitos derecha-izquierda

Le pides al paciente que haga fuerza, inyectas el suero salino agitado y cuentas las microburbujas que aparecen en la aurícula izquierda. Todo el peso diagnóstico de esa prueba descansa sobre algo que no mides: cuánta presión ha generado realmente el paciente. El estudio BUBBLE, publicado en European Heart Journal [1], ha puesto un manómetro en esa maniobra de Valsalva y ha medido cuánto cambia el resultado.

Es un ensayo aleatorizado cruzado en el que cada paciente sirvió de control de sí mismo: la misma persona, el mismo día y el mismo ecocardiografista hicieron las dos maniobras, la convencional y la dirigida a una presión concreta. La diferencia no es grande en términos absolutos, pero se traduce en pacientes con un cortocircuito derecha-izquierda (shunt) que se quedaban sin diagnosticar y, con ellos, sin la conversación sobre el cierre del foramen oval permeable.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se hizo el estudio BUBBLE
3. Qué encontró la maniobra de Valsalva dirigida
4. A quién se le escapaba el diagnóstico
5. Por qué importa que el cortocircuito sea grande
6. Cuántas microburbujas son un cortocircuito grande
7. Lo que el estudio BUBBLE no responde
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

Los ictus asociados a foramen oval permeable suponen alrededor del 10% de los ictus isquémicos entre los 18 y los 60 años, y encontrar el cortocircuito es lo que abre la puerta a la prevención secundaria [2]. El problema es que ninguna de las tres técnicas disponibles es un patrón de referencia fiable.

Las recomendaciones de la EACVI recogen las cifras: frente al ecocardiograma transesofágico, el transtorácico con contraste tiene una sensibilidad media ponderada del 46% y una especificidad del 99% en un metaanálisis de 13 estudios y 1.436 pacientes [3]. Pero el propio transesofágico, comparado con patrones robustos como la autopsia, la cirugía o el cateterismo, se queda en una sensibilidad del 89%. El Doppler transcraneal con contraste llega al 97% de sensibilidad y al 93% de especificidad en 27 estudios y 1.968 pacientes, aunque no distingue el origen cardiaco del pulmonar ni identifica el aneurisma del septo interauricular [3].

Lo llamativo es la explicación que dan esas mismas recomendaciones para los falsos negativos del transesofágico, que llegan al 10%: la sedación y la peor calidad de la maniobra de Valsalva con la sonda en la garganta [3]. La guía de la Organización Europea del Ictus de 2024 llega a la misma conclusión por otro camino y reconoce que, al no haber patrón de referencia, no puede emitir una recomendación basada en la evidencia sobre qué técnica usar: aconseja algoritmos acordados en cada centro y reservar el Doppler transcraneal para cuando los ecocardiogramas no sean concluyentes, con una calidad de la evidencia calificada de muy baja [4].

Es decir: llevamos años discutiendo qué sonda usar cuando el eslabón débil de la cadena era la maniobra. En el estudio de Turc y colaboradores, cuando el ecocardiograma transtorácico y el transesofágico discrepaban sobre el tamaño del cortocircuito, los investigadores franceses dieron por buena la lectura del transtorácico precisamente porque la Valsalva es más fácil de hacer sin sonda [5].

El precedente directo de esta idea viene de la miocardiopatía hipertrófica. En 2018, un trabajo con 52 pacientes sustituyó el «haz fuerza» por soplar contra un manómetro hasta más de 40 mmHg durante más de 10 segundos: el gradiente máximo del tracto de salida subió de 38 a 48 mmHg y la proporción de pacientes reclasificados como obstructivos pasó del 16,6% al 38% [6]. Aquellos autores dejaron escrito que la maniobra dirigida por objetivo podía tener un papel en los cortocircuitos intracardiacos, pero que hacían falta estudios. El estudio BUBBLE es ese estudio.

Cómo se hizo el estudio BUBBLE

Entre octubre de 2025 y febrero de 2026 se incluyeron consecutivamente 488 adultos remitidos para ecocardiograma transtorácico con contraste por indicación clínica en un único centro canadiense. Cada paciente recibió tres inyecciones de suero salino agitado: una en reposo y dos durante sendas maniobras de Valsalva, una autodirigida y otra dirigida por objetivo, en orden aleatorizado 1:1 y estratificado por sexo, con ocultación de la asignación hasta el momento de la primera maniobra.

La maniobra autodirigida era la práctica habitual: el ecografista pedía una inspiración normal o profunda y una espiración forzada contra la vía aérea cerrada durante 15 a 20 segundos, con liberación del esfuerzo al opacificarse la aurícula derecha. La maniobra dirigida por objetivo consistía en soplar de forma continua por un tubo de plástico conectado a un manómetro hasta alcanzar y mantener 40 mmHg durante al menos 5 segundos, con liberación brusca en el mismo momento. El manómetro era un esfigmomanómetro aneroide de mano con adaptador integrado (Welch Allyn DuraShock), con filtros desechables entre pacientes. La presión espiratoria máxima se registró de forma prospectiva en todas las maniobras dirigidas y no se permitieron reintentos.

Un estudio se consideró positivo si aparecían microburbujas en la aurícula izquierda dentro de los tres primeros ciclos cardiacos, y el cortocircuito se clasificó como grande a partir de 30 microburbujas. El aneurisma del septo interauricular se definió como una excursión superior a 10 mm desde el plano del septo hacia cualquiera de las dos aurículas, o una excursión total de 15 mm o más. Todos los estudios los interpretaron ecocardiografistas de nivel III ciegos al tipo de maniobra.

La mediana de edad fue de 53 años (45-58), el 47% eran mujeres y el 84% venían remitidos tras un ictus criptogénico o un accidente isquémico transitorio. Hubo 483 pacientes (99%) con estudios pareados interpretables. No se registró ningún acontecimiento adverso con ninguna de las dos maniobras.

Qué encontró la maniobra de Valsalva dirigida

La maniobra guiada por presión fue superior en las dos variables del estudio.

Para el desenlace principal, la diferencia fue de 5,6% con una P inferior a 0,0001: hay que explorar a 18 pacientes con la maniobra dirigida para detectar un cortocircuito más. Para los cortocircuitos grandes, la diferencia de 4,8% (P = 0,0003) corresponde a un paciente adicional por cada 22 explorados.

El análisis restringido al primer periodo, el que evita cualquier contaminación por haber hecho antes la otra maniobra, apunta en la misma dirección: entre los aleatorizados a empezar con la maniobra dirigida se detectó cortocircuito en el 37,9%, frente al 27,9% de los que empezaron con la convencional (P = 0,019). No hubo interacción entre maniobra y secuencia (P = 0,166), ni efecto de secuencia (P = 0,289), ni efecto de periodo (P = 0,170). La revisión ciega independiente de 1.934 exploraciones dio una reproducibilidad excelente, con coeficientes kappa de 0,912 para la detección del cortocircuito y de 0,922 para su clasificación como grande.

El beneficio se mantuvo en todos los subgrupos preespecificados, sin interacción por sexo (P = 0,421; 4,4% en mujeres y 6,6% en varones), por presencia de cortocircuito en reposo (P = 0,169; 6,6% entre los 381 con estudio basal negativo) ni por aneurisma septal (P = 0,174). La única interacción encontrada fue para los cortocircuitos grandes en presencia de aneurisma del septo interauricular (P = 0,020), donde la ganancia fue de 12,1% (IC 95% 1,8-22,3) frente a 3,6% (IC 95% 1,2-6,1) en los pacientes sin aneurisma. Conviene leer ese dato con prudencia: son 73 pacientes con aneurisma y el intervalo de confianza es muy ancho.

A quién se le escapaba el diagnóstico

La comparación de porcentajes globales esconde lo que de verdad importa, que es quién cambia de categoría diagnóstica. Al cruzar los dos resultados en los 483 pacientes con datos pareados:

• Las dos maniobras coincidieron en 440 pacientes: 141 (29,2%) positivos con ambas y 299 (61,9%) negativos con ambas.
• 35 pacientes (7,2%) sólo fueron positivos con la maniobra dirigida. Son diagnósticos incrementales: con la práctica habitual se habrían ido a casa con un ecocardiograma normal.
• 8 pacientes (1,7%) fueron positivos sólo con la maniobra convencional.

El balance es de 35 frente a 8, cuatro a uno a favor de la maniobra dirigida. Y en los cortocircuitos grandes el patrón se repite: 32 pacientes (6,6%) sólo se detectaron con el manómetro y 9 (1,9%) sólo con la maniobra convencional.

Ese saldo desigual es también el argumento para no elegir entre una y otra. Sumando las dos maniobras, la detección de cualquier cortocircuito sube a 184 pacientes (38,1%), significativamente más que con la maniobra dirigida sola (P = 0,005); en los cortocircuitos grandes, la estrategia combinada también añadió detección (P = 0,003). De ahí el algoritmo que proponen los autores: empezar por la maniobra dirigida y, si el estudio sale negativo, plantearse una segunda maniobra complementaria antes de dar por cerrada la exploración.

Por qué importa que el cortocircuito sea grande

Un 4,8% más de cortocircuitos grandes suena a poco hasta que se mira lo que cuelga de esa etiqueta. En el metaanálisis de datos individuales de los seis ensayos de cierre percutáneo, con 3.740 pacientes y 121 ictus isquémicos recurrentes en una mediana de 57 meses, el cierre redujo el riesgo con un cociente de riesgos ajustado de 0,41 (IC 95% 0,28-0,60) [2]. Pero ese beneficio no se reparte por igual: al clasificar a los pacientes con el sistema PASCAL, que combina la escala RoPE con las características anatómicas de alto riesgo, el cociente fue de 0,10 (0,03-0,35) en los clasificados como «probable», de 0,38 (0,22-0,65) en los «posible» y de 1,14 (0,53-2,46) en los «improbable», con interacción significativa (P = 0,003).

Y las dos características anatómicas que colocan a un paciente en una categoría u otra son exactamente las que se miden en este estudio: el tamaño del cortocircuito y el aneurisma del septo interauricular. En el análisis posterior de esa misma cohorte, los pacientes que tenían las dos cosas obtuvieron un cociente de riesgos de 0,15 (0,06-0,35), con una reducción absoluta del riesgo del 5,5% a dos años (número necesario a tratar de 18) y del 7,1% a cinco años (número necesario a tratar de 14); los que no tenían ninguna de las dos no obtuvieron beneficio claro, con un cociente de 0,68 (0,41-1,13) [7].

Los autores de aquel trabajo terminaban pidiendo algo muy concreto: que los informes ecocardiográficos incluyan de forma sistemática la presencia o ausencia de cortocircuito grande y de aneurisma septal [7]. El estudio BUBBLE añade la pieza que faltaba, porque un informe sólo puede recoger lo que la maniobra ha sido capaz de provocar.

Conviene matizar que el tamaño del cortocircuito no lo es todo. En el análisis de 898 pacientes tratados médicamente de Turc y colaboradores, el aneurisma septal se asoció de forma independiente a la recurrencia (cociente de riesgos ajustado 3,27; IC 95% 1,82-5,86), mientras que el cortocircuito grande no alcanzó significación (1,43; IC 95% 0,50-4,03) [5]. Riesgo bajo tratamiento médico y beneficio del cierre son preguntas distintas, y las dos características hay que buscarlas y anotarlas.

Cuántas microburbujas son un cortocircuito grande

Aquí hay un desajuste que conviene tener presente al leer cualquiera de estos trabajos, porque cada uno usa su propio umbral y no son intercambiables.

El estudio BUBBLE define cortocircuito grande a partir de 30 microburbujas en la aurícula izquierda, el mismo umbral que empleó Turc [5]. La guía de la Organización Europea del Ictus habla de más de 20 microburbujas en el ecocardiograma transtorácico o transesofágico y de más de 10 señales transitorias de alta intensidad en el Doppler transcraneal [4]. Y en el metaanálisis de los ensayos de cierre, cuatro de los seis definieron cortocircuito grande como 20 burbujas o más, uno usó 25 y otro más de 30 [7].

No hay ningún esquema de gradación respaldado por las guías, tal como reconoce la revisión de referencia sobre el contraste con suero salino agitado [8]. Lo que sí está establecido es cómo se cuenta: el número máximo de burbujas visibles en la aurícula izquierda en un solo fotograma. Cuando leas un informe o compares dos estudios, mira siempre el umbral antes de comparar las cifras.

Lo que el estudio BUBBLE no responde

El diseño cruzado es sólido y la lectura ciega con kappa por encima de 0,91 despeja las dudas sobre la reproducibilidad, pero hay tres limitaciones que los propios autores señalan y que conviene no pasar por alto.

Primero, es un estudio de un solo centro, con ecocardiografistas de nivel III y ecografistas entrenados para el protocolo. Segundo, y más importante, el ecocardiograma con contraste no se comparó con ningún patrón de referencia: no hay transesofágico ni Doppler transcraneal sistemáticos, así que no se puede saber si esos 35 diagnósticos incrementales son verdaderos positivos o si parte de ellos son falsos. Lo que el estudio demuestra es que se detectan más cortocircuitos, no que se detecten mejor. Tercero, no se midieron desenlaces clínicos: nadie ha comprobado todavía que detectar más cortocircuitos se traduzca en menos ictus recurrentes.

Hay dos detalles menores que también merecen mención. El aneurisma septal era más frecuente en la secuencia que empezaba por la maniobra dirigida (20% frente a 13%; P = 0,042), un desequilibrio del azar que no parece haber afectado a los resultados, dado que la prevalencia de cortocircuito en reposo fue similar entre secuencias (19% frente a 23%; P = 0,269) y que el efecto se mantuvo en el análisis del primer periodo. Y no se permitieron reintentos, lo cual es metodológicamente limpio pero no refleja lo que se hace en un laboratorio de ecocardiografía, donde ante una maniobra claramente insuficiente se vuelve a intentar.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo que este estudio significa en nuestro entorno clínico es que una de las pruebas más extendidas en la valoración del ictus del adulto joven depende de una instrucción verbal sin control de calidad, y que ese control de calidad cuesta un manómetro aneroide, un tubo y un filtro desechable. No hay curva de aprendizaje larga, no hay software, no hay coste relevante y no hubo un solo acontecimiento adverso en 483 pacientes.

La comparación con lo que ya hacemos en otras situaciones es instructiva. En el laboratorio de ecocardiografía damos por sentado que un gradiente hay que alinearlo, que un volumen hay que trazarlo en el plano correcto y que los artefactos hay que reconocerlos; en cambio, la maniobra que condiciona todo el resultado de un estudio con contraste se sigue delegando en el «haz fuerza como si fueras al baño». El estudio BUBBLE traslada a la maniobra provocadora el mismo principio de estandarización que aplicamos a la adquisición de imagen.

Tres consecuencias prácticas, en orden de utilidad:

• Comprueba que la maniobra ha funcionado antes de dar el estudio por negativo. Con manómetro o sin él, los dos signos de que se ha generado el gradiente son la opacificación completa de la aurícula derecha y el abombamiento del septo interauricular hacia la izquierda [8]. Un estudio negativo con una maniobra ineficaz no es un estudio negativo: es un estudio no concluyente.
• Si el estudio sale negativo y la sospecha clínica es alta, repite con otra maniobra. Es lo que sostienen los 8 pacientes que sólo fueron positivos con la maniobra convencional y el algoritmo que proponen los autores.
• Escribe siempre en el informe el tamaño del cortocircuito y el estado del septo interauricular, con el umbral que has usado para llamarlo grande. De esas dos líneas depende la clasificación PASCAL y, con ella, la conversación sobre el cierre.

Queda por resolver dónde encaja esto en la cadena diagnóstica completa. Si la maniobra dirigida mejora tanto el rendimiento del transtorácico, la pregunta natural es si reduce la necesidad de transesofágico en algunos pacientes, y esa pregunta el estudio BUBBLE no la responde. Tampoco sabemos qué pasaría aplicando la misma disciplina de presión al Doppler transcraneal, donde la maniobra es más fácil de hacer y ya se consiguen sensibilidades del 97% [3].

Mensajes clave

• En el estudio BUBBLE, una maniobra de Valsalva guiada por manómetro a 40 mmHg durante al menos 5 segundos detectó cortocircuito derecha-izquierda en el 36,4% de los pacientes, frente al 30,8% con la maniobra convencional (diferencia absoluta 5,6%; IC 95% 3,0-8,2).
• Hay que explorar a 18 pacientes con la maniobra dirigida para encontrar un cortocircuito más, y a 22 para encontrar un cortocircuito grande más.
• El saldo de discordancias es de cuatro a uno: 35 pacientes sólo se detectaron con la maniobra dirigida y 8 sólo con la convencional.
• El tamaño del cortocircuito y el aneurisma del septo interauricular son las dos características anatómicas que definen la clasificación PASCAL, de la que depende el beneficio esperable del cierre percutáneo.
• El estudio no comparó el ecocardiograma con ningún patrón de referencia ni midió desenlaces clínicos: demuestra que se detecta más, no que se detecte mejor ni que eso evite ictus.

Relevancia y aplicación clínica

La lección del estudio BUBBLE va más allá del foramen oval permeable. Cuando una prueba diagnóstica depende de una maniobra fisiológica, la maniobra forma parte del método y merece el mismo rigor que el resto: si no se mide, no se sabe si se ha hecho. Aquí el objetivo estaba descrito desde los experimentos clásicos, 40 mmHg mantenidos durante 10 a 20 segundos, y simplemente habíamos dejado de comprobarlo.

Para el cardiólogo que firma ecocardiogramas, el cambio operativo es pequeño y concreto: incorporar un manómetro al carro del contraste, dejar constancia de la presión alcanzada y no dar por negativo un estudio en el que la maniobra no haya sido eficaz. Para el que decide sobre prevención secundaria, el mensaje es que la calidad de la maniobra condiciona la clasificación anatómica del paciente y, por tanto, una decisión terapéutica con impacto pronóstico demostrado.

Conviene tener presente el contexto español, donde estos pacientes llegan al laboratorio desde unidades de ictus y con circuitos muy variables entre hospitales. Estandarizar la maniobra de Valsalva con un manómetro es una de las pocas mejoras de rendimiento diagnóstico que no exige inversión, y el estudio BUBBLE aporta la primera medida sistemática de cuánto se gana con ella en la detección del cortocircuito derecha-izquierda.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se hace correctamente una maniobra de Valsalva para buscar un foramen oval permeable?
El paciente toma una inspiración normal o profunda y realiza una espiración forzada contra la vía aérea cerrada, manteniéndola mientras el contraste llega a la aurícula derecha, y la libera bruscamente en ese momento. En la versión dirigida por objetivo se sopla por un tubo conectado a un manómetro hasta mantener 40 mmHg durante al menos 5 segundos.

¿Cuántas microburbujas hacen falta para hablar de cortocircuito grande?
Depende del trabajo que consultes: el estudio BUBBLE usa 30 o más, la guía europea del ictus habla de más de 20 y los ensayos de cierre emplearon umbrales de 20, 25 o más de 30. No hay un esquema de gradación respaldado por las guías, así que en el informe conviene escribir el número y el umbral usado.

¿Sirve de algo repetir el estudio con una segunda maniobra?
Sí. Sumar las dos maniobras elevó la detección del 36,4% al 38,1%, y 8 pacientes fueron positivos únicamente con la maniobra convencional. Ante un estudio negativo con sospecha clínica alta, una segunda maniobra provocadora está justificada.

¿Es seguro el ecocardiograma con suero salino agitado?
En el estudio BUBBLE no hubo ningún acontecimiento adverso en 483 pacientes con tres inyecciones cada uno. La literatura describe eventos isquémicos cerebrales en el 0% al 0,15% de los casos, casi siempre transitorios y en presencia de un cortocircuito.

Bibliografía recomendada

1. Grinberg T, Suc G, Dupuy M, Cleroux A, Kang G, Tavoosi A, et al. Goal-directed vs self-directed Valsalva manoeuvre to improve right to left shunt detection: the BUBBLE trial. Eur Heart J. 2026;ehag733. PMID 42671089
2. Kent DM, Saver JL, Kasner SE, Nelson J, Carroll JD, Chatellier G, et al. Heterogeneity of treatment effects in an analysis of pooled individual patient data from randomized trials of device closure of patent foramen ovale after stroke. JAMA. 2021;326(22):2277-2286. PMID 34905030
3. Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(6):e24-e57. PMID 33709114
4. Caso V, Turc G, Abdul-Rahim AH, Castro P, Hussain S, Lal A, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024;9(4):800-834. PMID 38752755
5. Turc G, Lee JY, Brochet E, Kim JS, Song JK, Mas JL. Atrial septal aneurysm, shunt size, and recurrent stroke risk in patients with patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2312-2320. PMID 32381162
6. Kumar S, Van Ness G, Bender A, Yadava M, Minnier J, Ravi S, et al. Standardized goal-directed Valsalva maneuver for assessment of inducible left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(7):791-798. PMID 29573929
7. Mas JL, Saver JL, Kasner SE, Nelson J, Carroll JD, Chatellier G, et al. Association of atrial septal aneurysm and shunt size with stroke recurrence and benefit from patent foramen ovale closure. JAMA Neurol. 2022;79(11):1175-1179. PMID 36215079
8. Bernard S, Churchill TW, Namasivayam M, Bertrand PB. Agitated saline contrast echocardiography in the identification of intra- and extracardiac shunts: connecting the dots. J Am Soc Echocardiogr. 2021;34(1):1-12. PMID 34756394