El foramen oval permeable es una comunicación interauricular persistente presente en aproximadamente el 25% de los adultos. Aunque puede ser un hallazgo incidental, su implicación en el ictus isquémico, particularmente en pacientes jóvenes, ha sido objeto de extensa investigación. Hasta un 30% de los ictus se clasifican como criptogénicos, es decir, sin causa identificable tras una evaluación exhaustiva. En este contexto, la presencia de foramen oval permeable cobra relevancia diagnóstica y terapéutica, especialmente cuando se asocia con embolismo paradójico.
Embriología del foramen oval
Durante la vida fetal, el foramen oval permite el paso de sangre oxigenada desde la placenta hacia la circulación sistémica, evitando los pulmones no funcionales. Tras el nacimiento, el incremento de la presión en la aurícula izquierda cierra funcionalmente este orificio. En el 75% de los individuos, este cierre se completa durante el primer año de vida. Sin embargo, en el 25% restante, la fusión incompleta de los septos primum y secundum da lugar al foramen oval permeable.
Fisiopatología del ictus asociado a foramen oval permeable
Aunque la mayoría de los forámenes ovales permeables tienen un diámetro pequeño (promedio 4,9 mm), pueden permitir el paso de émbolos venosos hacia la circulación arterial sistémica, evitando el filtrado pulmonar. Este fenómeno, denominado embolismo paradójico, puede provocar ictus isquémicos. Además, se ha descrito la formación de trombos in situ alrededor del túnel interauricular como otra posible fuente embólica.
Epidemiología clínica del foramen oval permeable y su asociación con el ictus
Antes de la ecocardiografía con contraste, el embolismo paradójico se consideraba raro. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado una mayor prevalencia de foramen oval permeable en pacientes con ictus criptogénico. Una revisión sistemática de 23 estudios caso-control halló que los pacientes con ictus criptogénico tenían una razón de momios de 2,9 para tener un foramen oval permeable en comparación con pacientes con causas conocidas. Esta asociación es aún más marcada en menores de 55 años (razón de momios 5,1). Se estima que el foramen oval permeable es la causa del ictus en el 80% de los pacientes jóvenes con ictus criptogénico.
Diagnóstico y evaluación del foramen oval permeable asociado a ictus
La evaluación del foramen oval permeable como causa de ictus implica tres pasos: confirmar que el ictus es criptogénico, identificar un foramen oval permeable, y determinar si este es causal o incidental. La evaluación diagnóstica incluye estudios de neuroimagen, ecocardiografía transtorácica con contraste, Doppler transcraneal y ecocardiografía transesofágica, esta última considerada el estándar de oro.
Sistema de clasificación RoPE y PASCAL
La puntuación Risk of Paradoxical Embolism se basa en seis características clínicas y permite estimar la probabilidad de que un foramen oval permeable descubierto en un paciente con ictus criptogénico sea causal. El sistema de clasificación PASCAL incorpora la puntuación RoPE y hallazgos anatómicos (aneurisma septal auricular y cortocircuito grande) para clasificar al foramen oval permeable como "probable", "posible" o "improbable" causa del evento isquémico.
Tratamiento del foramen oval permeable asociado a ictus
El cierre percutáneo del foramen oval permeable mediante dispositivos endovasculares ha demostrado reducir significativamente el riesgo de recurrencia del ictus en pacientes menores de 60 años con ictus criptogénico y foramen oval permeable de alto riesgo. En un metaanálisis de seis ensayos clínicos con 3.740 pacientes, la incidencia anualizada de ictus fue de 0,47% con cierre frente a 1,09% con terapia médica, con una razón de riesgos ajustada de 0,41. En pacientes clasificados como PASCAL "probable", la reducción relativa del riesgo fue del 90% a los dos años.
Seguridad y efectos adversos del cierre de foramen oval permeable
Aunque el procedimiento es generalmente seguro, pueden presentarse eventos adversos, incluidos fibrilación auricular (3,7%), complicaciones vasculares (3,0%), taponamiento cardiaco (0,5%) y muerte (0,3%). La fibrilación auricular periprocedimiento es común pero frecuentemente transitoria. El riesgo de fibrilación auricular más allá de los 45 días fue de 2,4% en el grupo de cierre comparado con 0,8% en el grupo médico.
Efecto diferencial del cierre de foramen oval permeable según clasificación RoPE y PASCAL
El beneficio del cierre del foramen oval permeable varía según el perfil del paciente. Aquellos con puntuaciones RoPE altas (≥7) y características anatómicas de alto riesgo (PASCAL "probable") obtienen los mayores beneficios, con una reducción absoluta del riesgo de recurrencia de 2,1%. En cambio, los pacientes clasificados como PASCAL "improbable" no muestran beneficio y presentan mayor riesgo de efectos adversos.
Terapia médica: antiplaquetarios frente a anticoagulantes
Un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados comparó antiplaquetarios y anticoagulantes en pacientes con foramen oval permeable. Los anticoagulantes mostraron menor riesgo de recurrencia (3,2% frente a 5,5%, riesgo relativo 0,59). Sin embargo, la comparación directa entre cierre de foramen oval permeable y anticoagulación sigue siendo incierta.
Consideraciones en pacientes mayores de 60 años
Los ensayos aleatorizados han excluido en su mayoría a pacientes mayores de 60 años. Estudios observacionales con ajuste por puntuación de propensión sugieren beneficio en este grupo, pero con limitaciones metodológicas. Por tanto, el cierre podría considerarse razonable en pacientes de 60 a 65 años con foramen oval permeable de alto riesgo.
Conclusión
El foramen oval permeable está presente en uno de cada cuatro adultos y representa una causa común de ictus en pacientes jóvenes. La selección adecuada de pacientes mediante sistemas como RoPE y PASCAL es esencial para maximizar el beneficio del cierre percutáneo del foramen oval permeable y minimizar los riesgos. La evidencia actual respalda firmemente el cierre en pacientes menores de 60 años con ictus criptogénico y foramen oval permeable con características de alto riesgo.
Referencias:
