La diabetes tipo 2 se asocia a un exceso de riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca (IC) y enfermedad renal crónica (ERC) que no se explica solo por la glucemia. La actualización 2026 refuerza un cambio práctico: seleccionar tratamientos por beneficio cardiovascular y renal, incluso cuando el control glucémico ya es aceptable, y ajustar la estrategia según fenotipo clínico (ASCVD, IC, ERC, obesidad y albuminuria).
Qué cambia en 2026: del control glucémico al beneficio cardiorrenal
En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica establecida o alto riesgo, IC o ERC, se recomienda incorporar iSGLT2 y/o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del plan integral de reducción de riesgo. La selección debe considerar comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, función renal y tolerabilidad, y puede implicar sustituir fármacos previos para simplificar y reducir efectos adversos.
Un matiz clínicamente muy relevante es el énfasis en el beneficio “más allá de la HbA1c”: estas terapias se integran por reducción de eventos cardiovasculares, hospitalización por IC y enlentecimiento de progresión renal, en paralelo a los pilares tradicionales (presión arterial, lípidos y antiagregación cuando proceda).
HFpEF con obesidad: semaglutide y tirzepatide entran en el radar cardiológico
La IC con fracción de eyección preservada (HFpEF) es un escenario frecuente en consulta, y la obesidad es una comorbilidad dominante. En este contexto, se refuerza el papel de terapias basadas en arGLP-1 y en el agonismo dual GIP/arGLP-1 por su impacto en síntomas y eventos de IC.
Semaglutide en HFpEF y diabetes
En personas con diabetes tipo 2, IMC ≥30 y HFpEF, semaglutide semanal a dosis de 2,4mg se asoció a una mejoría mayor del estado de salud relacionado con IC, medido por la puntuación del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-CSS): 13,7 puntos frente a 6,4 con placebo tras 1 año. Además, se observó una reducción de peso del 9,8% frente al 3,4% y mejoría en la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos.
Tirzepatide en HFpEF y obesidad
En HFpEF con obesidad (casi la mitad con diabetes), tirzepatide se asoció a menos eventos combinados de empeoramiento de IC o muerte cardiovascular (9,9% frente a 15,3%; HR 0,62) y a una mejoría superior del KCCQ-CSS (19,5 frente a 12,7). En la práctica, estos resultados apoyan considerar arGLP-1 o agonismo dual GIP/arGLP-1 para reducir eventos y mejorar síntomas en personas con síntomas de IC, especialmente cuando coexiste obesidad.
IC y elección de antidiabéticos: qué evitar y qué priorizar
Más allá del beneficio de iSGLT2 y arGLP-1 en el espectro de la IC, se mantiene un mensaje de seguridad terapéutica: las tiazolidinedionas se asocian de forma consistente a mayor riesgo de IC y deben evitarse en pacientes con IC. Metformina puede utilizarse en IC estable siempre que la función renal esté dentro del rango recomendado para su uso.
En el bloque preventivo, el control de la hipertensión vuelve a ser una palanca de alto impacto para evitar progresión a IC sintomática, especialmente en fases iniciales. Esto encaja con la visión “cardiometabólica”: tratar factores de riesgo clásicos y, a la vez, escoger fármacos hipoglucemiantes con beneficios cardiorrenales demostrados.
ERC y riesgo cardiovascular: albuminuria y tasa de filtrado glomerular como dianas operativas
La ERC en diabetes no es solo una complicación renal: es un amplificador de riesgo cardiovascular. En 2026 se subraya la importancia de detectar cambios tempranos (albuminuria) y mantener vigilancia de la tasa de filtrado glomerular estimada. La reducción de albuminuria se consolida como objetivo clínico intermedio relevante: en ensayos con inhibidores del sistema renina-angiotensina, reducir la albuminuria a <300mg/g de creatinina o >30% desde el basal se ha asociado a mejores resultados renales y cardiovasculares. Además, se destaca que una parte importante del beneficio de iSGLT2 y finerenona está mediado por la reducción de albuminuria, lo que refuerza medirla y titular tratamiento para maximizar su descenso.
Umbral práctico de función renal para iSGLT2
En diabetes tipo 2 con ERC, iSGLT2 se recomiendan para personas con alto riesgo de progresión (albuminuria o pérdida documentada de tasa de filtrado glomerular), con un umbral operativo de uso a partir de tasa de filtrado glomerular ≥20mL/min/1,73m2. Este punto es clave para la coordinación cardio-nefro-endocrina: no retrasar el inicio cuando el perfil de riesgo lo justifica.
Semaglutide y resultados renales: evidencia específica en ERC
Semaglutide también se posiciona con datos de resultados renales en diabetes tipo 2 con ERC. En un estudio con 3.533 participantes y albuminuria ≥100mg/g, se observó un 24% menos de riesgo en un compuesto de eventos renales mayores y muerte cardiovascular; al excluir las muertes cardiovasculares, los eventos renales “específicos” fueron un 21% menos frecuentes. Un detalle clínicamente relevante es que las muertes cardiovasculares representaron alrededor del 38% de los eventos del compuesto, subrayando la interdependencia entre riñón y corazón en esta población.
Combinación iSGLT2 + arGLP-1: cuándo tiene sentido
En personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo o ERC, se indica iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, o ambos, para reducir eventos cardiovasculares mayores y/o hospitalización por IC. Se plantea que usar ambas clases podría aportar beneficios aditivos sobre resultados cardiovasculares y renales, por mecanismos complementarios y en gran parte independientes del control glucémico. En consulta, esto se traduce en pensar en “doble cobertura” en perfiles de muy alto riesgo, siempre valorando tolerabilidad, coste y simplificación terapéutica.
Seguridad y puntos de fricción en la práctica
La implementación exige anticipar situaciones frecuentes:
- Cirugía y procedimientos: por prudencia, se recomienda suspender iSGLT2 3–4 días antes de cirugía. En el caso de terapias arGLP-1 y duales GIP/arGLP-1, se aconseja un enfoque personalizado en el periodo perioperatorio por la posible ralentización del vaciamiento gástrico y la incertidumbre sobre cuánto tiempo de suspensión reduce el riesgo.
- Diabetes tipo 1: el uso de iSGLT2 para reducir eventos cardiovasculares o renales no se recomienda actualmente por el aumento significativo de cetoacidosis (incluida euglucémica).
Mensajes clave
- Prioriza beneficio cardiorrenal: en diabetes tipo 2 con ASCVD, IC o ERC, integra iSGLT2 y/o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del plan global.
- HFpEF + obesidad: semaglutide 2,4mg semanal y tirzepatide muestran mejoría de síntomas (KCCQ-CSS) y reducción de eventos de IC en este fenotipo.
- Albuminuria importa: medir y reducir albuminuria es un objetivo clínico intermedio ligado a mejores resultados renales y cardiovasculares.
- Función renal: en ERC, iSGLT2 se recomiendan desde tasa de filtrado glomerular ≥20mL/min/1,73m2 en alto riesgo de progresión.
Relevancia clínica
Para el cardiólogo, el mensaje es operativo: la elección del fármaco hipoglucemiante condiciona eventos de IC, mortalidad cardiovascular y progresión renal. La actualización 2026 aporta respaldo para incorporar semaglutide y tirzepatide en HFpEF con obesidad cuando hay diabetes tipo 2, y para mantener una estrategia cardiorrenal agresiva con iSGLT2 y arGLP-1 en perfiles de alto riesgo.
Aplicación práctica
- Fenotipa al paciente: define si predomina ASCVD, IC (HFpEF/HFrEF), ERC (con o sin albuminuria) y obesidad.
- Selecciona por eventos: inicia iSGLT2 y/o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado; considera combinación en riesgo muy alto.
- En HFpEF con obesidad: valora semaglutide 2,4mg o tirzepatide cuando hay síntomas de IC y diabetes tipo 2, con objetivos de síntomas y eventos.
- Monitoriza riñón: sigue tasa de filtrado glomerular y albuminuria; ajusta tratamiento para maximizar reducción de albuminuria.
- Plan perioperatorio: suspende iSGLT2 3–4 días antes de cirugía y individualiza la gestión de arGLP-1/dual GIP/arGLP-1.
Impacto en la práctica clínica
En la consulta de cardiología, la actualización 2026 facilita conversaciones terapéuticas centradas en resultados: menos descompensaciones de IC, mejor calidad de vida en HFpEF con obesidad, y menor carga de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC. La coordinación con Endocrinología, Medicina Interna y Nefrología es esencial para priorizar estas terapias, ajustar el resto del tratamiento y hacer seguimiento de función renal y tolerabilidad, manteniendo el foco en la reducción de riesgo cardiovascular total.
Referencias:
- Diabetes Care. - Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026
Ramón Bover Freire
