Sindemia cardiovascular–hepática–metabólica: Qué debe saber el clínico

La confluencia de enfermedad cardiovascular, la enfermedad hepática con esteatosis asociada a disfunción metabólica (MASLD), la diabetes tipo 2 y la obesidad conforma una sindemia que amenaza décadas de progreso en salud cardiovascular. Este eje cardiovascular–hígado–metabolismo (CLM) integra enfermedades que coexisten, comparten mecanismos y se potencian entre sí, impulsadas por determinantes sociales y comerciales. El resultado es un incremento de la mortalidad, de los años de vida perdidos y de la discapacidad a escala mundial, con proyecciones de crecimiento sostenido en las próximas décadas.

Definición y panorama del CLM

El CLM describe la intersección entre MASLD, la obesidad, la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. Estas entidades suelen manifestarse de forma secuencial o simultánea, unidas por vías comunes como la resistencia a la insulina, la disfunción adiposa visceral, la inflamación crónica de bajo grado, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y una dislipemia aterogénica. La consecuencia es una disfunción multiorgánica modulada por factores biológicos (genética, sexo, microbiota) y, de forma decisiva, por entornos sociales y comerciales.

Carga global y tendencias

MASLD: magnitud y evolución

Aproximadamente una de cada tres personas adultas vive con MASLD, y cerca de dos tercios de este grupo presentan riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. En esta población, la enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte, con una mortalidad cardíaca (4,20 por 1.000 persona-año) superior a la hepatoespecífica (0,92 por 1.000) y a la debida a cáncer extrahepático (2,83 por 1.000). La mayoría presenta esteatosis leve; no obstante, un 20–30% desarrolla fibrosis y un 20–50% progresa a cirrosis, con el consiguiente aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular.

La carga de MASLD no se distribuye de forma homogénea: existe heterogeneidad inter e intrarregional ligada al nivel socioeconómico, a la seguridad alimentaria y al acceso al diagnóstico y al tratamiento. En conjunto, se estima que conviven con MASLD del orden de 1,27 (1,16–1,38) mil millones de personas a escala mundial. La prevalencia seguirá aumentando y se proyecta un incremento del 43% para 2030, hasta afectar a una gran proporción de la población global (con estimaciones que sitúan la afectación cercana a 47,3%).

Obesidad y diabetes tipo 2: impulsores clave

El incremento de MASLD está fuertemente impulsado por la epidemia global de obesidad y diabetes. En 2021, la obesidad afectó aproximadamente a una cuarta parte de la población mundial, contribuyendo a 3,71 millones de muertes y a 128,52 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs). La prevalencia de MASLD es mayor en personas con diabetes tipo 2 y con exceso de adiposidad, lo que acelera el riesgo cardiovascular y empeora los resultados hepáticos.

Enfermedad cardiovascular: carga actual y proyecciones

En 2021, la prevalencia estandarizada por edad de enfermedad cardiovascular alcanzó 7.178,7 por 100.000 habitantes, con 612,06 millones de personas viviendo con enfermedad cardiovascular, 19,41 millones de muertes (28,6% de todas las defunciones) y 428,33 millones de DALYs. Pese a los avances terapéuticos, el envejecimiento y el crecimiento poblacional impulsarán un aumento del 90% en prevalencia total de enfermedad cardiovascular, del 73,4% en mortalidad y del 54,7% en DALYs entre 2025 y 2050.

El impacto agregado del CLM ya es notable: en 2021 la sindemia contribuyó a 21,2 millones de muertes y a 435 millones de años de vida perdidos, frenando el declive sostenido de la mortalidad cardiovascular observado durante décadas. El riesgo de cardiopatía isquémica aumenta con el contenido graso hepático; la incidencia es mayor en personas con esteatosis moderada–severa que en aquellas con esteatosis leve.

Mecanismos que vinculan hígado y corazón

El nexo fisiopatológico entre hígado graso metabólico y corazón incluye inflamación sistémica, lipotoxicidad, resistencia a la insulina, disfunción endotelial y trombogenicidad. La disfunción adiposa visceral y el flujo de ácidos grasos al hígado favorecen esteatosis, disfunción mitocondrial y progresión a fibrosis, a la vez que promueven aterosclerosis y eventos cardiovasculares. La heterogeneidad biológica —por variantes genéticas que modulan el tráfico de triglicéridos hepáticos o la lipogénesis de novo— y la diversidad de la microbiota explican subfenotipos con distinta progresión y respuesta a intervenciones metabólicas.

Determinantes sociales y desigualdades

El CLM está fuertemente modelado por determinantes sociales de la salud. El desempleo, un bajo cociente pobreza/ingresos, una menor educación y la inseguridad alimentaria se asocian a peor control cardiometabólico. Estas inequidades, junto con la exposición a entornos obesogénicos y a estrategias comerciales que promueven alimentos ultraprocesados, amplifican el riesgo y limitan el acceso a diagnóstico y tratamiento, sobre todo en países de ingresos bajos y medios.

Marco micro–meso–macro: de la predicción a la justicia sanitaria

Actuar sobre la sindemia CLM exige una respuesta multinivel:

• Micro (persona): mejora de la estratificación de riesgo, predicción de eventos y prevención de precisión; abordaje de riesgos competidores en quienes presentan MASLD, obesidad y/o diabetes, priorizando objetivos cardiometabólicos y hepáticos de forma integrada.
• Meso (comunidad): acceso a alimentos saludables y entornos que faciliten actividad física, además de intervenciones metabólicas eficaces y asequibles; integración de vías asistenciales coordinadas entre atención primaria, cardiología, hepatología y endocrinología.
• Macro (sistema): políticas para reducir inequidades y regular determinantes comerciales de la salud; inversión en prevención, acceso a diagnóstico y terapias de eficacia demostrada, y modelos de atención centrados en el paciente.

Estrategias clínicas integradas

La sindemia CLM obliga a pasar de abordajes “en silos” a rutas integradas. En pacientes con MASLD y alto riesgo cardiometabólico, el control de peso, la mejora de la calidad dietética y la actividad física son pilares transversales. En el manejo farmacológico, agentes con beneficios multiorgánicos cobran protagonismo: los iSGLT2 muestran beneficios sólidos en enfermedad cardiovascular y/o insuficiencia cardiaca, mientras que los arGLP-1 aportan reducción ponderal y mejoras metabólicas con potencial impacto favorable en esteatosis y fibrosis. La selección de terapias debe individualizarse según perfil de riesgo (aterosclerótico, insuficiencia cardiaca, renal, hepático) y objetivos del paciente, dentro de rutas clínicas coordinadas.

Mensajes clave

• El CLM es una sindemia: MASLD, obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular coexisten, comparten mecanismos y se potencian.
• Una de cada tres personas adultas tiene MASLD; en este grupo la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte (4,20 por 1.000 persona-año).
• El impacto global es creciente: 21,2 millones de muertes y 435 millones de años de vida perdidos en 2021; las cifras aumentarán a 2050.
• La obesidad (3,71 millones de muertes en 2021) y la diabetes impulsan el aumento de MASLD y del riesgo cardiovascular.
• El marco micro–meso–macro orienta acciones de predicción, prevención, acceso y equidad para revertir la tendencia.

Relevancia clínica

Para el cardiólogo, el CLM redefine la evaluación de riesgo: MASLD no es solo un problema hepático, sino un marcador integrador de riesgo cardiovascular y metabólico. La identificación y el tratamiento de MASLD, junto a la optimización del control de peso y glucemia, pueden reducir eventos cardiovasculares, enlentecer la progresión hepática y mejorar resultados globales. La priorización de terapias con beneficio multisistémico, junto con rutas asistenciales coordinadas, permite abordar riesgos competidores de forma eficiente.

Aplicación práctica

• Tamizaje dirigido: considerar evaluación de esteatosis y fibrosis en personas con obesidad y/o diabetes y en quienes presentan enfermedad cardiovascular establecida.
• Riesgo y objetivos: estratificar riesgo aterosclerótico, de insuficiencia cardiaca y renal, y establecer objetivos compartidos (peso, control glucémico, perfil lipídico, salud hepática).
• Intervenciones de estilo de vida: prescribir pérdida de peso clínicamente significativa y actividad física estructurada, con apoyo dietético y conductual.
• Tratamiento farmacológico: priorizar fármacos con beneficios cardiovasculares y metabólicos (p.ej., iSGLT2 y arGLP-1 cuando estén indicados); evaluar su potencial impacto en marcadores hepáticos.
• Atención integrada: coordinar cardiología, hepatología, endocrinología y atención primaria en vías asistenciales comunes y centradas en el paciente.

Impacto en la práctica clínica

Adoptar un enfoque CLM puede traducirse en menos eventos cardiovasculares, menor progresión hepática, mejor control metabólico y uso más eficiente de recursos. A escala de sistema, las intervenciones comunitarias y las políticas que mejoran el acceso a alimentos saludables, espacios para actividad física y tratamientos efectivos son esenciales para detener la tendencia ascendente de la sindemia. La práctica clínica debe incorporar la evaluación de MASLD como parte del perfil de riesgo, elegir terapias con beneficio multiorgánico y trabajar en equipos multidisciplinares para ofrecer prevención y tratamiento de precisión.