Impacto cardiovascular y renal de las infecciones del tracto urinario en pacientes con DM2 tratados con iSGLT2

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) se han consolidado como un medicamento de primera elección en el manejo de la DM2.

Estos tienen beneficios que van más allá del control glucémico, pues también han demostrado reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, disminución de la progresión renal y de eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, una gran preocupación tanto en médicos como en pacientes es el posible aumento en la incidencia de infecciones del tracto urinario (UTI), lo cual ha favorecido la suspensión del fármaco tras una ITU. Este estudio analizó aborda de manera directa este dilema clínico y aporta evidencia de alto valor para la práctica clínica diaria.

Este análisis incluyó 61,606 pacientes con DM2 los cuales estuvieron el tratamiento con un iSGT2 entre los años 2015 y 2022. De ellos, solo el 6.36% presentó al menos un episodio de ITU. Este porcentaje se encuentra en el rango reportado en la literatura previa, este estudio destaca por tener una fortaleza relevante: > 90% de los casos contaba con urocultivo positivo, reduciendo el riesgo de clasificación errónea o sobrediagnóstico. Entre las bacterias aisladas se encontraron en mayor porcentaje: E. Coli (29.6%) y Candida spp. (21.99%), estos hallazgos son esperables dada la glucosuria inducida por el fármaco y el entorno metabólico del paciente con diabetes.

De acuerdo con estos datos, el articulo demuestra que la presencia de una ITU no solo es un evento infeccioso aislado, sino un marcador importante de riesgo sistémico. Los pacientes con ITU tuvieron un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares, deterioro renal progresivo y mortalidad. Concretamente, la ITU se asoció con un aumento de 3.18 veces en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, así como 2.51 veces mayor riesgo de eventos renales avanzados, y un incremento importante en mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Estos hallazgos sugieren que la infección urinaria puede actuar como un desencadenante inflamatorio que desestabiliza el estado cardiorrenal en un paciente que vive con diabetes, la cual ya es considerada como un factor de riesgo por si sola.

Sin embargo, la parte más relevante del estudio, con implicaciones directas para la toma de decisiones clínicas, se encuentra en el análisis de lo que ocurre cuando se suspende el iSGLT2 después de la ITU. Dentro del grupo que presentó infección, 32.31% de los pacientes suspendieron el iSGLT2. Esta práctica es frecuente en el mundo real, generalmente motivada por la creencia de que continuar el medicamento aumentará la probabilidad de infecciones recurrentes. No obstante, el estudio demuestra que esta suposición es incorrecta.

Mediante una emulación de ensayo clínico (target trial emulation), se observó que suspender el iSGLT2 después del episodio de ITU incrementó el riesgo cardiovascular en un 35% (HR 1.35) y de forma paralela incrementó también en un 35% el riesgo de eventos renales (HR 1.35), en comparación con continuar el tratamiento. Además, la suspensión se asoció con mayor mortalidad tanto cardiovascular como total.

Por otro lado, el temor que generalmente motiva la suspensión —la recurrencia de la infección— no se vio respaldado por los datos. El riesgo de ITU recurrente fue similar independientemente de suspender o continuar el medicamento. En otras palabras, suspender el iSGLT2 no protege contra nuevas infecciones. Se pierde beneficio clínico sustancial sin obtener ventaja en seguridad.

Este hallazgo es clínicamente crucial: el beneficio cardiorrenal de los iSGLT2 es dependiente de su continuidad. Cada interrupción elimina parte de su protección fisiológica. Por tanto, la ITU debe ser tratada de acuerdo con los estándares comunes (antibióticos adecuados, hidratación, identificación de factores de riesgo urológicos si se repiten), pero no debe motivar la suspensión rutinaria del inhibidor.

El mensaje práctico es claro:

• La ITU en pacientes con iSGLT2 es un evento que debe tomarse en serio, pues refleja fragilidad sistémica.
• Sin embargo, suspender el fármaco empeora el pronóstico al aumentar riesgo cardiovascular, renal y de mortalidad.
• Continuar el tratamiento es la estrategia que preserva los beneficios, salvo excepciones clínicas justificadas (ej. pielonefritis recurrente complicada, malformaciones urológicas, inmunosupresión severa).

En conclusión, el estudio redefine la conducta clínica frente a la ITU en pacientes que utilizan iSGLT2. La evidencia indica que continuar el tratamiento después de tratar la infección es la decisión que maximiza la protección cardiorrenal, evitando desenlaces adversos mayores sin aumentar la recurrencia infecciosa.