De la esteatosis a MASLD: Implicaciones para la consulta de cardiológica

La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) se ha consolidado como un problema sanitario de primer orden. Se estima que afecta al 38% de la población adulta mundial y se asocia estrechamente con la obesidad, la dislipidemia aterogénica, la hipertensión y la diabetes tipo 2. La principal causa de muerte en estas personas es la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el componente «grasa hepática» por sí solo no parece asociarse de forma independiente a eventos cardiovasculares cuando se ajusta por los factores de riesgo clásicos; el riesgo emerge, sobre todo, del conjunto de anormalidades cardiometabólicas que caracterizan a MASLD.

Definición y relación con denominaciones previas

El cambio terminológico desde NAFLD a MASLD no implica un giro epidemiológico sustancial. En análisis comparativos, prácticamente todas las personas con MASLD cumplen los criterios previos de NAFLD y el 95% de los casos definidos como NAFLD encajan en MASLD. Por ello, no se prevén variaciones importantes en la prevalencia con el nuevo marco diagnóstico, y gran parte de la evidencia reciente es transferible con cautela.

Epidemiología y carga de enfermedad

Las estimaciones de prevalencia varían según método diagnóstico y población. Un metanálisis con más de 8 millones de adultos situó la prevalencia en torno al 25%, mientras que evaluaciones más recientes la elevan hasta el 38%. Más allá de la cifra exacta, el mensaje clínico es claro: MASLD es muy frecuente en la consulta cardiológica y su manejo debe integrarse en la estrategia de reducción del riesgo cardiovascular.

Factores de riesgo cardiometabólico y su magnitud

Obesidad (IMC). El exceso ponderal es el determinante más repetido. En estudios prospectivos, un IMC de 37,5–40,0kg/m² se asocia con hazard ratio de hasta 15 frente a un IMC de 20–22,5kg/m². La combinación de “grasa en el cuerpo” y “grasa en sangre” multiplica el riesgo: cuando coexisten adiposidad elevada y triglicéridos altos, el riesgo de diagnóstico clínico de MASLD puede ser aproximadamente cinco veces mayor.

Perímetro de cintura. La adiposidad central es un marcador práctico de resistencia a la insulina y riesgo metabólico. En una cohorte longitudinal coreana, una cintura >78/81cm (mujeres/hombres) se asoció con más del doble de riesgo de desarrollar MASLD frente a valores inferiores.

Triglicéridos y HDL-colesterol. Los triglicéridos plasmáticos son el principal componente lipídico hepático y un eje clave en MASLD. La dislipidemia típica combina triglicéridos altos con HDL-colesterol bajo. Este HDL bajo refleja, en gran medida, un intercambio mantenido de colesterol por triglicéridos mediado por CETP entre HDL y lipoproteínas ricas en triglicéridos, más que un factor causal directo.

Hipertensión. Se asocia de forma consistente a MASLD en estudios transversales y también en análisis prospectivos. En una cohorte china (~15.000 adultos), la hipertensión (≥140/90mmHg) se vinculó a un hazard ratio de 1,6 para MASLD. La relación puede ser bidireccional: MASLD incrementa el riesgo de hipertensión y viceversa.

Diabetes tipo 2. Es un criterio cardinal de MASLD y un potente impulsor de riesgo cardiovascular. La resistencia a la insulina hepática, rasgo fisiopatológico central, enlaza el exceso de triglicéridos intrahepáticos con hiperglucemia y aterogénesis.

Fisiopatología: de la esteatosis a la aterogénesis

MASLD es la manifestación hepática de un entorno metabólico caracterizado por exceso de ácidos grasos libres, lipogénesis de novo y resistencia a la insulina. El hígado, expuesto a un flujo elevado de sustratos, incrementa la síntesis y el eflujo de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Estas VLDL y sus remanentes, junto con los quilomicrones remanentes, constituyen las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) que se acumulan y depuran lentamente, elevando los triglicéridos plasmáticos.

La transferencia de ésteres de colesterol desde HDL hacia TRL, mediada por CETP, reduce el HDL-colesterol circulante. Así, la tríada “triglicéridos elevados, HDL bajo y VLDL/remanentes persistentes” conecta MASLD con la aterosclerosis y, posiblemente, con la hipertensión a través de mecanismos aún en estudio. La resistencia a la insulina contribuye adicionalmente a retención de sodio, rigidez arterial y vasoconstricción, reforzando el círculo vicioso.

Riesgo cardiovascular en MASLD

La evidencia epidemiológica sugiere que la esteatosis simple no aumenta por sí sola el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando se ajusta por los factores de riesgo cardiometabólico. En cambio, la progresión a MASH (esteatohepatitis) y, sobre todo, la fibrosis, sí se han relacionado con incrementos de riesgo cardiovascular y mortalidad en estudios observacionales. De forma práctica: el riesgo vascular en etapas iniciales de MASLD parece atribuible principalmente a las comorbilidades metabólicas; conforme avanza la enfermedad hepática, el hígado pasa de espectador a actor relevante.

Diagnóstico orientado al riesgo

La aproximación clínica recomendada prioriza la identificación de fibrosis y el control intensivo del riesgo cardiometabólico. Se aconseja estimar la probabilidad de fibrosis con índices validados como FIB-4 (edad y biomarcadores de laboratorio) y seleccionar a quién derivar para evaluación hepática avanzada. Incluso sin diagnóstico confirmado de MASLD, debe sospecharse y cribarse la fibrosis en personas con diabetes tipo 2 o en obesidad con factores de riesgo cardiometabólico añadidos.

Tratamiento: qué hacer hoy

Estilo de vida y pérdida ponderal. La piedra angular sigue siendo la reducción de grasa corporal y la mejora del perfil metabólico. La pérdida de peso sostenida mejora la esteatosis y los factores de riesgo cardiovascular.

Obesidad. Los arGLP-1 y las combinaciones GLP-1/GIP (p. ej., tirzepatide) logran pérdidas ponderales relevantes y podrían beneficiar al hígado graso; en un ensayo de fase 2 en MASH, la combinación GLP-1/GIP mostró regresión de fibrosis frente a placebo. Para obesidad grave, la cirugía bariátrica es una alternativa eficaz.

Diabetes tipo 2. Se recomiendan pioglitazona, iSGLT2, metformina, arGLP-1 e insulina según el estadio hepático y el perfil del paciente, por su impacto glucémico y potencial beneficio hepático-cardiometabólico.

Dislipidemia. Las estatinas son el pilar para reducir LDL-colesterol; también impactan sobre triglicéridos y HDL-colesterol. En hipertrigliceridemia, se están evaluando fármacos dirigidos a vías específicas: inhibidores de ANGPTL3 (p. ej., zodasiran) con reducción marcada de triglicéridos y señales de mejoría de esteatosis por resonancia magnética; y oligonucleótidos antisentido contra APOC3 (p. ej., volanesorsen) con descensos de triglicéridos y de grasa hepática en ensayos aleatorizados.

Enfermedad avanzada. En MASH con fibrosis moderada-severa (F2–F3), se aconseja focalizarse en objetivos hepáticos: abstinencia alcohólica, pautas nutricionales con alto aporte proteico y tentempié nocturno. Recientemente se ha aprobado en EE. UU. el agonista selectivo del receptor tiroideo β (resmetirom) para MASH con fibrosis F2–F3.

Mensajes clave

• MASLD es muy prevalente y su riesgo cardiovascular depende, sobre todo, de la carga cardiometabólica concomitante.
• Triglicéridos elevados y HDL bajo reflejan exceso de VLDL/TRL y marcan riesgo tanto hepático como cardiovascular.
• La esteatosis simple ajustada por factores de riesgo no incrementa por sí sola el riesgo cardiovascular; la progresión a MASH y la fibrosis sí importan.
• La estrategia clínica prioriza cuantificar fibrosis (p. ej., FIB-4), reducir grasa corporal y controlar de forma intensiva el riesgo cardiometabólico.
• arGLP-1, iSGLT2, pioglitazona, estatinas y nuevas terapias para triglicéridos son herramientas clave según fenotipo.

Relevancia clínica

Para el cardiólogo, MASLD es un amplificador de riesgo que se entrelaza con la dislipidemia aterogénica, la hipertensión y la diabetes tipo 2. Identificar y tratar estas dianas modifica el pronóstico. En pacientes con signos de progresión hepática, la coordinación con Hepatología es esencial.

Aplicación práctica

1. Cribado dirigido: en obesidad y/o diabetes tipo 2, solicite analítica básica y calcule FIB-4; valore perímetro de cintura junto con IMC.
2. Perfil lipídico: si hay triglicéridos altos y HDL bajo, intensifique la intervención (dieta, ejercicio), optimice estatinas y considere terapias específicas según el escenario.
3. Control glucémico y peso: priorice arGLP-1 o iSGLT2 en diabetes tipo 2; evalúe tirzepatide cuando la pérdida ponderal sea objetivo predominante.
4. Presión arterial: trate la hipertensión de forma estándar; monitorice estrechamente en presencia de triglicéridos elevados/remanentes.
5. Enfermedad avanzada: si sospecha MASH con fibrosis, derive para evaluación hepática; tenga en cuenta opciones específicas aprobadas donde proceda.

Impacto en la práctica clínica

Incorporar MASLD al mapa de riesgo del paciente permite decisiones más precisas: priorizar la reducción de triglicéridos y peso, seleccionar hipoglucemiantes con beneficio cardiometabólico y coordinar la evaluación de fibrosis. A corto plazo, esto puede reducir rehospitalizaciones por causas cardiovasculares y, a medio plazo, mejorar resultados hepáticos y vasculares.