La fibrilación auricular es una de las arritmias cardiacas más prevalentes a nivel mundial y está asociada a un incremento significativo en el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, demencia, enfermedad renal crónica y mortalidad. Se estima que en los Estados Unidos, aproximadamente 10,55 millones de adultos padecen fibrilación auricular, y su prevalencia global sigue en aumento debido al envejecimiento de la población, la mejora en la detección y la supervivencia a otras enfermedades cardiovasculares.
Epidemiología
El riesgo de fibrilación auricular aumenta con la edad, el sexo masculino, la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes, el consumo excesivo de alcohol, la apnea del sueño y el hiperparatiroidismo. A nivel mundial, la prevalencia es más alta en países de altos ingresos. La Framingham Heart Study evidenció un aumento significativo en la incidencia y prevalencia de la fibrilación auricular en las últimas décadas.
Factores genéticos también influyen en la predisposición a desarrollar fibrilación auricular. Aquellos con puntuaciones de riesgo clínico y genético bajas tienen menos de la mitad del riesgo de por vida en comparación con los que están en el tercil superior.
Fisiopatología
La fibrilación auricular se origina, generalmente, por impulsos ectópicos que emergen de las válvulas pulmonares y que persisten debido a cambios electrofisiológicos y estructurales en las aurículas. Condiciones como la hipertensión arterial, la obesidad y la disfunción autonómica inducen fibrosis y cambios eléctricos que perpetúan la fibrilación auricular.
El remodelado auricular, que incluye fibrosis, hipertrofia y disfunción del calcio intracelular, desempeña un papel fundamental en la perpetuación de la arritmia.
Diagnóstico y detección
La fibrilación auricular puede ser sintomática o asintomática. Los síntomas comunes incluyen palpitaciones, dificultad para respirar, dolor torácico, sensación de pérdida del conocimiento e intolerancia al esfuerzo. Hasta el 40% de los pacientes pueden estar asintomáticos.
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Diagnóstico: La confirmación se realiza mediante electrocardiograma, donde se observan ondas fibrilatorias irregulares sin ondas P.
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Clasificación:
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Paroxística: episodios autolimitados en menos de siete días.
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Persistente: episodios continuos por más de siete días.
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Permanente: decisión de no intentar restaurar el ritmo sinusal.
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Dispositivos como monitores de bucle implantables o dispositivos portátiles pueden ser utilizados en la detección de fibrilación auricular subclínica, especialmente en pacientes con accidente cerebrovascular de origen desconocido.
Prevención primaria y modificación de factores de riesgo
La modificación de factores de riesgo es fundamental en todas las etapas de la fibrilación auricular:
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Pérdida de peso: Reducción del diez por ciento del peso corporal mejora los síntomas y disminuye la carga de fibrilación auricular.
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Ejercicio físico moderado: Al menos doscientos diez minutos por semana.
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Control de la hipertensión arterial.
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Reducción del consumo de alcohol.
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Abandono del tabaco.
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Tratamiento de la apnea del sueño.
Prevención secundaria: Anticoagulación y riesgo tromboembólico
El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular se evalúa con la puntuación CHA2DS2-VASc, donde un puntaje igual o mayor a dos en hombres o igual o mayor a tres en mujeres indica la necesidad de anticoagulación. Los anticoagulantes orales directos, como apixabán, rivaroxabán y edoxabán, son preferidos sobre warfarina debido a menor riesgo de sangrado intracraneal.
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No se recomienda aspirina para la prevención de accidente cerebrovascular debido a su menor eficacia y riesgo de sangrado.
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La oclusión percutánea de la orejuela izquierda puede ser una opción en pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación.
Estrategias de tratamiento: Control de frecuencia contra control de ritmo
El manejo de la fibrilación auricular incluye dos estrategias principales:
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Control de frecuencia: Uso de bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio, como verapamilo y diltiazem, para reducir la frecuencia ventricular.
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La digoxina puede ser útil como terapia adjunta en casos refractarios.
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La ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos es una opción en casos seleccionados.
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Control de ritmo: Restaura y mantiene el ritmo sinusal, indicado principalmente en pacientes con síntomas significativos o insuficiencia cardiaca:
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Cardioversión eléctrica.
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Fármacos antiarrítmicos: Amiodarona, flecainida, propafenona, entre otros, según la comorbilidad del paciente.
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Ablación con catéter: Procedimiento de primera línea en fibrilación auricular paroxística sintomática y en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
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Ablación con catéter
La ablación mediante aislamiento de las venas pulmonares es una terapia efectiva en el manejo de la fibrilación auricular, especialmente en:
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Pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática.
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Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
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Pacientes que no responden a fármacos antiarrítmicos.
Ensayos clínicos como CABANA y EAST-AFNET 4 han demostrado beneficios en la calidad de vida, reducción de hospitalizaciones y mejora de la función ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Relación entre fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca
La fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca suelen coexistir y exacerbarse mutuamente. La fibrilación auricular puede inducir miocardiopatía mediada por taquicardia y deteriorar la función ventricular izquierda. En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, el control del ritmo mediante ablación se asocia con mejorías significativas en la calidad de vida y reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Inequidades en el manejo de la fibrilación auricular
Existen inequidades significativas en el manejo de la fibrilación auricular según el sexo, la raza y los determinantes sociales de salud. Las mujeres y las minorías étnicas tienen menos acceso a terapias avanzadas, como la ablación con catéter, y presentan peores resultados clínicos.
Conclusiones
La fibrilación auricular es una condición con alta morbilidad y mortalidad. La prevención primaria mediante la modificación de factores de riesgo, el uso adecuado de anticoagulantes orales para prevenir el accidente cerebrovascular y el tratamiento temprano con control de ritmo, mediante fármacos antiarrítmicos o ablación, son estrategias fundamentales. En pacientes con insuficiencia cardiaca, el control del ritmo mejora significativamente los desenlaces clínicos y la calidad de vida. La equidad en el acceso a tratamientos debe ser un objetivo prioritario para mejorar los resultados globales en salud cardiovascular.
Referencias:
- JAMA. - Atrial Fibrillation: A Review
