Los anticoagulantes orales directos (ACODs), incluyendo apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, son medicamentos comúnmente utilizados en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular y en el tratamiento de tromboembolismos venosos. En Estados Unidos, aproximadamente 4 millones de pacientes reciben tratamiento con ACODs. Estos anticoagulantes han demostrado ser más ventajosos que la warfarina debido a su menor riesgo de hemorragia, dosificación fija que no requiere monitorización de pruebas de coagulación y menos interacciones farmacológicas.
Importancia del Manejo Perioperatorio de ACODs
El manejo perioperatorio de los ACODs es crucial debido al riesgo de hemorragias y eventos tromboembólicos en pacientes que necesitan procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos. Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con ACODs requieren algún tipo de procedimiento electivo o urgente cada año. Por lo tanto, se han desarrollado guías prácticas basadas en la evidencia para el manejo perioperatorio de estos medicamentos, destacando la importancia de interrumpir y reanudar adecuadamente la terapia para minimizar riesgos.
Clasificación del Riesgo de Sangrado en Procedimientos
El enfoque estándar para el manejo perioperatorio de los ACODs se basa en clasificar el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento en tres categorías:
- Riesgo mínimo: Procedimientos menores, como los dentales o dermatológicos.
- Riesgo bajo a moderado: Procedimientos como la colecistectomía o la reparación de hernias inguinales.
- Alto riesgo: Procedimientos mayores como cirugías oncológicas o de reemplazo articular.
Estrategias de Manejo para Procedimientos Electivos
- Procedimientos de bajo riesgo: Los ACODs pueden continuarse, o suspenderse el mismo día del procedimiento si hay preocupación por sangrado excesivo.
- Procedimientos de riesgo bajo a moderado: Se recomienda discontinuar los ACODs un día antes de la cirugía y reanudarlos un día después.
- Procedimientos de alto riesgo: Los ACODs deben suspenderse dos días antes de la cirugía y reanudarse dos días después.
Este enfoque ha demostrado bajas tasas de tromboembolismo (0.2%-0.4%) y hemorragias mayores (1%-2%), además de una baja incidencia de retrasos o cancelaciones de procedimientos.
Procedimientos Urgentes y Emergentes
Los pacientes que necesitan procedimientos quirúrgicos de emergencia (<6 horas después de la presentación) o urgentes (6-24 horas después de la presentación) presentan tasas de sangrado de hasta un 23% y tromboembolismos de hasta un 11%. En estos casos, las pruebas de laboratorio para medir los niveles preoperatorios de ACOD pueden ser útiles para decidir si se debe administrar un agente de reversión de ACOD, como concentrados de complejo protrombínico, idarucizumab o andexanet-α.
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías recientes de sociedades como la Sociedad Europea de Cardiología, el Colegio Americano de Médicos del Tórax y otras organizaciones especializadas han proporcionado recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo perioperatorio de los ACODs. Estas recomendaciones incluyen estrategias para interrumpir y reanudar los ACODs de manera segura en función del tipo de procedimiento y el riesgo de sangrado.
Pruebas de Niveles de ACOD y Uso de Agentes de Reversión
El uso rutinario de pruebas para medir los niveles de ACOD antes de un procedimiento electivo no está recomendado debido a la falta de evidencia clara y a la disponibilidad limitada en muchos centros médicos. Sin embargo, en situaciones de emergencia o urgencia, estas pruebas pueden ser útiles para guiar el uso de agentes de reversión.
Estrategia de Puente con Heparina
El puente con heparina, comúnmente utilizado en pacientes tratados con warfarina, no es necesario en el manejo perioperatorio de ACODs debido a la rápida disminución de su efecto anticoagulante tras la interrupción y la rápida reanudación de la anticoagulación después de su reintroducción. De hecho, el uso de heparina como puente en pacientes tratados con ACODs puede aumentar el riesgo de sangrado sin reducir el riesgo de tromboembolismo arterial.
Consideraciones Especiales en Pacientes con Insuficiencia Renal
El manejo perioperatorio de los ACODs en pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min) o enfermedad renal en etapa terminal es más complejo debido a la eliminación reducida de estos medicamentos. En estos casos, se recomienda extender la interrupción de los ACODs por un período más prolongado antes de la cirugía.
Procedimientos con Anestesia Neuraxial
Para procedimientos que requieren anestesia neuraxial, las guías recomiendan interrumpir los ACODs por al menos 72 horas antes del procedimiento para minimizar el riesgo de hematomas epidurales, una complicación rara pero grave.
Procedimientos Dentales y Endoscópicos
Los procedimientos dentales menores y la mayoría de las endoscopias pueden manejarse con una interrupción mínima o sin interrupción de los ACODs. Sin embargo, para procedimientos de alto riesgo de sangrado, como la polipectomía de grandes pólipos, se recomienda una interrupción más prolongada de los ACODs.
Procedimientos de Emergencia y Uso de Agentes de Reversión
En casos de cirugía de emergencia, los agentes de reversión de ACOD, como andexanet-α e idarucizumab, pueden ser necesarios para neutralizar el efecto anticoagulante y permitir una hemostasia adecuada durante la cirugía. No obstante, estos agentes son costosos y su uso debe ser evaluado cuidadosamente, especialmente en pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos.
Estudios en Curso y Necesidades de Investigación Futura
Existen ensayos clínicos en curso, como el PAUSE-2, que están evaluando la duración adecuada de la interrupción de los ACODs antes de procedimientos quirúrgicos con anestesia neuraxial. Además, se están desarrollando estudios para evaluar la efectividad de los agentes de reversión en procedimientos urgentes y emergentes.
Conclusión
El manejo perioperatorio de los ACODs en pacientes que requieren procedimientos electivos puede realizarse utilizando protocolos estandarizados sin la necesidad de pruebas de niveles de ACOD o puente con heparina. En casos de procedimientos urgentes o emergentes, los agentes de reversión de anticoagulantes pueden ser apropiados si los niveles de ACOD están elevados o no están disponibles.
Referencias:
