DanGer Shock fue el primer ensayo aleatorizado que demostró un beneficio de supervivencia con una bomba microaxial de flujo continuo en el shock cardiogénico del infarto. Dos años después, un registro nacional japonés de 3.975 pacientes ha desencadenado una discusión abierta en el European Heart Journal, con un editorial, una carta crítica y la respuesta de los autores. El desacuerdo no va sobre si el dispositivo funciona, sino sobre en quién y con qué estrategia, y sobre cuánto margen tiene realmente el resultado del ensayo.
1 Qué demostró DanGer Shock, y con qué margen
DanGer Shock aleatorizó a 355 pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto con elevación del segmento ST a recibir una bomba microaxial de flujo continuo (Impella CP) o tratamiento estándar. La mortalidad por cualquier causa a 180 días fue del 45,8% (82 de 179) frente al 58,5% (103 de 176), con una razón de riesgos de 0,74 (IC 95% 0,55–0,99; p = 0,04) [2]. El seguimiento a largo plazo, publicado después, confirmó que el beneficio persiste [3].
El precio fue visible: los eventos adversos de seguridad afectaron al 24,0% del grupo del dispositivo frente al 6,2% del control, sobre todo hemorragia, isquemia de miembro y necesidad de tratamiento renal sustitutivo [2].
Ahora bien, el editorial que acompañó al registro japonés, firmado por Holger Thiele y Anne Freund desde el Heart Center de Leipzig, pone dos cifras sobre la mesa que conviene conocer antes de citar el ensayo con demasiada seguridad [4].
Índice de fragilidad de 4: bastarían dos eventos distintos en cada brazo para que el ensayo hubiera resultado neutro. Número necesario para dañar de 6. Además, no hubo diferencia significativa en mortalidad a 30 días: la diferencia final se explica por un incremento inusual del 11,9% en la mortalidad del grupo control entre los 30 días y los 6 meses. El ensayo tardó unos 10 años en reclutar [4].
La clave de todo lo que viene después está en a quién se excluyó. DanGer Shock dejó fuera a los pacientes en coma persistente tras una parada cardíaca extrahospitalaria, a los que tenían insuficiencia ventricular derecha grave, complicaciones mecánicas del infarto, enfermedad aórtica grave o arteriopatía periférica grave [4]. El resultado es una población muy seleccionada, homogénea y de predominio izquierdo, que es precisamente la que más puede beneficiarse de descargar el ventrículo izquierdo.
2 Qué hace la práctica real: el registro J-PVAD
El registro nacional japonés J-PVAD recogió 3.975 pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto tratados con bomba microaxial entre 2020 y 2023 [1]. Los autores aplicaron de forma retrospectiva una versión pragmática de los criterios del ensayo.
Lactato ≥ 2,5 mmol/L · presión arterial sistólica < 100 mmHg o uso de catecolaminas · FEVI < 45% · tiempo desde el inicio del shock hasta el primer soporte con la bomba ≤ 24 h. Las cuatro a la vez. Ojo: esta versión pragmática recoge solo los criterios de entrada del ensayo y prescinde de sus exclusiones, así que no equivale a haber sido elegible para DanGer Shock [4].
Solo el 35,6% de los pacientes cumplía los cuatro criterios. Los autores señalan que en series europeas esa proporción fue todavía menor, entre el 24,4% y el 28,4% [1].
| Subgrupo | n | % del total | Mortalidad a 30 días |
|---|---|---|---|
| STEMI-CS elegible | 1.417 | 35,6% | 37,6% (32,6% si no llevaba ECMO previo) |
| STEMI-CS no elegible | 820 | 20,6% | 27,6% |
| Parada cardíaca extrahospitalaria | 992 | 25,0% | 51,3% (63,4% sin RCE) |
| Complicaciones mecánicas | 213 | 5,4% | 39,8% |
| Infarto sin elevación del ST | 533 | 13,4% | 33,3% |
| Cohorte completa | 3.975 | 100% | 38,7% |
Dos lecturas que no conviene confundir. La primera: el subgrupo no elegible tuvo menor mortalidad que el elegible (27,6% frente a 37,6%), lo que apunta a un perfil de menor riesgo. La segunda: la mortalidad se disparó en la parada cardíaca extrahospitalaria, hasta el 63,4% entre quienes no habían recuperado circulación espontánea, que es justo el grupo que el ensayo excluyó [1]. Ese grupo no es marginal: representa hasta el 50% de los casos de shock cardiogénico del infarto [4].
Thiele y Freund lo señalan sin rodeos: el registro solo incluye pacientes a los que se implantó el dispositivo, que sobrevivieron hasta el implante y en quienes este tuvo éxito. Hay sesgo de selección y de supervivencia. Por eso no se puede deducir de aquí qué porcentaje de todos los pacientes con shock del infarto cumpliría los criterios de DanGer Shock, sino solo qué porcentaje lo cumple entre los ya seleccionados para recibirlo. Y por eso mismo la mortalidad del grupo elegible es más baja que la del brazo de intervención del ensayo [4].
3 El desacuerdo, en tres voces
La discusión se ha materializado en tres piezas: el editorial de Leipzig, una carta crítica de un grupo británico y la respuesta de los propios autores del registro, todo en el European Heart Journal. Vale la pena seguirla entera, porque cada parte acierta en algo distinto.
La crítica
Firman Anastasios Apostolos, Konstantinos Konstantinou y Vasileios Panoulas, del Royal Brompton and Harefield y el Imperial College [5]. Conviene saber de dónde viene la objeción: Panoulas fue investigador principal nacional del Reino Unido en el propio DanGer Shock, y declara honorarios y ayudas educativas del fabricante del dispositivo. Quien discute cómo se extrapola el resultado participó en generarlo.
Su argumento central no es el porcentaje de elegibilidad, sino qué se hizo con esos pacientes. En DanGer Shock la bomba fue el soporte de primera línea, con escalada a ECMO venoarterial en solo el 11,7% de los casos. En el registro japonés, el 41,9% de los elegibles recibió ECMO venoarterial durante el ingreso, y el 25,1% ya lo llevaba antes de la bomba. Añaden que el 12,9% recibió balón de contrapulsación intraaórtico, aproximadamente la mitad antes de la bomba [5].
Hay un segundo reproche, más fino y a mi juicio el más importante: en el ensayo la bomba se colocó después de la angioplastia solo en el 11,1% de los casos, es decir, casi siempre antes de reperfundir. El registro no recoge si el implante fue antes o después. La distinción no es cosmética: colocada después, el dispositivo es soporte hemodinámico; colocada antes, podría además proteger el miocardio [5].
Completan la lista con el fenotipado incompleto. Pese a que el 64,4% llevaba catéter de arteria pulmonar, no se recogen gasto cardíaco, presiones de llenado ni saturación venosa mixta. No se aplicó la clasificación SCAI. No se evaluó la función del ventrículo derecho, determinante para elegir dispositivo. Y solo consta el lactato basal, sin aclaramiento seriado [5].
La respuesta
Arai y Okumura, sin conflictos de interés declarados, conceden casi todo y explican el porqué. El registro se creó para captar la práctica real japonesa antes de que se publicara DanGer Shock, cuando el dispositivo se empleaba sobre todo en insuficiencia cardíaca descompensada refractaria. De ahí que la bomba no fuera siempre el soporte de primera línea, ni siquiera entre quienes cumplían los criterios de forma retrospectiva [6].
Aportan además el dato que faltaba sobre la definición de inicio del shock: el registro lo definió como el momento en que el médico responsable juzgó que el paciente cumplía los criterios predefinidos. Reconocen que eso refleja la práctica clínica pero engloba escenarios heterogéneos. Sobre el catéter de arteria pulmonar aportan un matiz propio: en un análisis previo del mismo registro, su uso no se asoció a mejores resultados en conjunto, pero entre los pacientes que precisaron ECMO venoarterial sí se asoció a menor mortalidad a 30 días y menos hemólisis en análisis univariable. Y admiten que el momento del implante respecto a la angioplastia no estaba disponible [6].
Su defensa es de otro orden: sostienen que una estrategia de bomba en primer lugar se asoció a menor mortalidad entre los pacientes elegibles, y que su aportación consiste en describir la práctica contemporánea e identificar cinco fenotipos clínicamente relevantes. De ahí el título: complementa, no contradice [6].
El árbitro no les da la razón
Thiele y Freund, que escriben desde fuera de la disputa, cuestionan expresamente esa defensa: la conclusión de que el subanálisis confirmaría los resultados de DanGer Shock «debería ponerse en duda considerando la metodología en su conjunto». Aportan además un dato incómodo: entre los elegibles que sí recibieron la bomba en primer lugar, la escalada a ECMO fue del 22%, el doble que en el brazo de intervención del ensayo [4].
| Punto | La crítica | La respuesta | El editorial |
|---|---|---|---|
| Elegibilidad | Solo el 35,6% cumple criterios | Más que en las series europeas | El sesgo de selección impide extrapolar esa cifra |
| Estrategia | 25,1% con ECMO antes de la bomba, frente al 11,7% del ensayo | Cierto: el registro es anterior al ensayo | Escalada del 22% incluso con bomba primero, el doble |
| Momento del implante | No consta si fue antes o después de reperfundir | No estaba disponible en el registro | No lo aborda |
| Fenotipado | Sin gasto cardíaco, sin SCAI, sin ventrículo derecho, sin lactato seriado | Se concede; aporta datos parciales del catéter | Los criterios pragmáticos no reflejan los del ensayo |
Cuando alguien cite el registro para justificar una indicación, la pregunta útil no es «¿cumple los criterios de DanGer Shock?», sino «¿va a recibir la misma estrategia que el ensayo probó, con la bomba como primer soporte y antes de reperfundir?». Un paciente que ya lleva ECMO venoarterial no está en ese escenario, cumpla o no los cuatro criterios. Puedes ampliar el marco en la revisión sobre diagnóstico, fenotipado y tratamiento del shock cardiogénico.
4 STEMI-DTU, el ensayo que cada bando lee al revés
En medio de la discusión aparece un ensayo aleatorizado recién publicado que ambas partes citan, y que cada una interpreta en dirección contraria. STEMI-DTU aleatorizó a 527 pacientes con infarto anterior con elevación del ST sin shock cardiogénico a descarga con bomba microaxial más angioplastia diferida, o angioplastia sola [7].
| Variable | Descarga + angioplastia diferida | Angioplastia sola |
|---|---|---|
| Pacientes | 262 | 265 |
| Tamaño del infarto / masa VI | 30,8% ± 16,2% | 31,9% ± 16,9% |
| Diferencia media −1,1% (IC 95% −4,2 a 2,0); p = 0,50 | ||
| Hemorragia mayor y complicaciones vasculares a 30 días | Más frecuentes en el grupo de descarga | |
La lectura de los críticos: si descargar antes de reperfundir no reduce el tamaño del infarto y además sangra más, el argumento mecanicista que sostiene el implante precoz se debilita [5]. La lectura de los autores del registro: STEMI-DTU se hizo en pacientes sin shock, de modo que no dice nada sobre el papel del dispositivo más allá de reducir el tamaño del infarto, y menos aún en shock establecido [6].
Las dos lecturas son defendibles, y el lector se queda con la sensación de que ambas partes usan el mismo ensayo como refuerzo de una posición que ya tenían.
5 Cuando ya hay ECMO: descargar el ventrículo izquierdo
El ECMO venoarterial aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo, y en un ventrículo que ya no expulsa eso puede impedir la recuperación. Hay dos trabajos observacionales recientes, de tamaños muy distintos.
El primero, sobre la base nacional japonesa JROAD-DPC entre 2012 y 2023, comparó la bomba microaxial frente al balón de contrapulsación en 18.906 pacientes en shock que precisaban ECMO venoarterial. La mortalidad hospitalaria fue del 57,3% con la bomba frente al 67,2% con el balón, con una razón de posibilidades de 0,86 (IC 95% 0,75–0,99). El beneficio fue más marcado en la insuficiencia cardíaca (OR 0,66; IC 95% 0,47–0,91) y en las arritmias (OR 0,62; IC 95% 0,42–0,91). El coste no fue menor: estancia mediana de 22 frente a 12 días, soporte de 7 frente a 4 días y costes totales de 56,1 frente a 27,3 miles de dólares [11]. El artículo sobre si el soporte circulatorio mecánico mejora realmente la supervivencia en el infarto con shock sitúa el contexto previo.
El segundo analizó 232 pacientes con shock refractario y distinguió tres configuraciones: sin venteo, descarga con balón o bomba CP, y offloading con bombas de mayor flujo. La supervivencia al alta global fue del 39% (92 de 232), y el 72% de los supervivientes alcanzó recuperación neurológica completa. Tras emparejar por la escala SAVE, el offloading se asoció a más días de supervivencia hasta la retirada del dispositivo, con una razón de riesgos de 9,57 (IC 95% 2,80–32,7; p < 0,001) [12].
Ese HR de 9,57 con un intervalo del 2,80 al 32,7 procede de 232 pacientes emparejados por una sola variable. La amplitud del intervalo indica una estimación muy imprecisa: señala una dirección, no una magnitud. Ninguno de estos dos trabajos es aleatorizado.
6 Quién no necesita el dispositivo, y dónde se le trata
La pregunta que ninguno de los dos bandos resuelve es la inversa: identificar por adelantado al paciente que no va a necesitar soporte. Un análisis post hoc del ensayo ECLS-SHOCK, firmado por Buske y colaboradores del propio grupo del ensayo [9], la aborda de frente.
Recordemos el marco: ECLS-SHOCK aleatorizó a 417 pacientes con shock del infarto y no encontró reducción de la mortalidad a 30 días con ECMO venoarterial precoz de rutina (47,8% frente a 49,0%; riesgo relativo 0,98; IC 95% 0,80–1,19), a costa de más complicaciones [8]. En el análisis post hoc, la recuperación precoz, definida como alta viva de la unidad de cuidados intensivos en los primeros 5 días con supervivencia de al menos 7 días fuera de ella, ocurrió en solo 29 de 417 pacientes (7,0%), y prácticamente igual en ambos brazos (6,7% frente a 7,2%) [10].
Mortalidad a 30 días 3,4% frente a 51,8% según hubiera o no recuperación precoz. A 12 meses, 3,4% frente a 59,3%. El lactato previo a la angioplastia se asoció de forma independiente a esa recuperación; la edad, no. En la cohorte de DanGer Shock la recuperación precoz fue del 22%, frente al 7% de ECLS-SHOCK: poblaciones biológicamente distintas [10].
La implicación práctica es doble. Que el soporte no debe demorarse ante hipoperfusión refractaria, lactato en ascenso, parada circulatoria recurrente o fallo biventricular. Y que colocarlo de entrada a todo paciente con shock del infarto expone a complicaciones a un grupo que iba a mejorar por sí solo [10].
A esto se suma el efecto del centro. Un análisis de la National Readmission Database estadounidense de 2021 sobre 19.260 pacientes con infarto con elevación del ST y shock encontró que, entre quienes recibieron bomba microaxial, los tratados en centros de trasplante tuvieron menor mortalidad (aOR 0,65; IC 95% 0,43–0,99; p = 0,045) y menos reingresos a 30 días que los tratados en centros que solo disponían de esa bomba. El tiempo hasta el soporte fue más corto en los centros con menos opciones, así que la rapidez no lo explica [13]. Encaja con lo que ya se recoge en el estado del arte del abordaje del shock cardiogénico.
7 Qué dicen las guías
Conviene separar con cuidado la recomendación de guía del dato observacional, porque el desfase temporal importa.
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| ESC 2023, síndromes coronarios agudos, tabla 9 | ||
| Coronariografía inmediata y angioplastia de la arteria responsable en el shock que complica un síndrome coronario agudo | I | B |
| Cirugía de revascularización urgente si la angioplastia no es factible o fracasa | I | B |
| Reparación quirúrgica o percutánea urgente de las complicaciones mecánicas en inestabilidad hemodinámica, decidida por el Heart Team | I | C |
| Fibrinólisis si no hay angioplastia primaria disponible en 120 min y se han descartado complicaciones mecánicas | IIa | C |
| Soporte circulatorio mecánico de corta duración en shock grave o refractario | IIb | C |
| Uso rutinario del balón de contrapulsación sin complicaciones mecánicas: no recomendado | III | B |
| ACC/AHA 2025, síndromes coronarios agudos | ||
| Bomba microaxial de flujo continuo en pacientes seleccionados con shock cardiogénico del infarto, con atención al acceso vascular y a la retirada del soporte | 2a | — |
Es decir: la guía europea vigente sitúa el soporte circulatorio mecánico de corta duración en clase IIb con nivel de prueba C, el escalón más bajo que permite considerar una intervención, y lo hace además sin haber podido incorporar DanGer Shock [15]. La guía americana de 2025, posterior al ensayo, ya lo sube a clase 2a [14]. Ninguna de las dos avala el uso en los subgrupos que el registro describe y el ensayo excluyó.
Que un subgrupo del registro tenga una mortalidad «razonable» no demuestra que el dispositivo le haya beneficiado. Sin grupo de comparación no se puede saber si esos pacientes habrían evolucionado igual, mejor o peor sin él. Una conclusión clínica solo puede apoyarse en una prueba hecha, nunca en la ausencia de un hallazgo desfavorable. Es exactamente lo que Thiele y Freund reprochan al subanálisis [4].
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Dato | Qué implica |
|---|---|---|
| Beneficio demostrado | 45,8% frente a 58,5% a 180 días; HR 0,74 (IC 95% 0,55–0,99) | Real, pero con índice de fragilidad de 4 y número necesario para dañar de 6 |
| Aplicabilidad | 35,6% de 3.975 pacientes cumplía los criterios | Y ni siquiera esa cifra es extrapolable, por sesgo de selección |
| Criterios pragmáticos | Solo las cuatro puertas de entrada, sin las exclusiones | Cumplirlos no equivale a haber sido elegible para el ensayo |
| Estrategia, no solo criterios | 25,1% llevaba ECMO antes de la bomba, frente al 11,7% del ensayo | Cumplir criterios no equivale a recibir la intervención probada |
| Momento del implante | En el ensayo, solo el 11,1% se colocó tras la angioplastia | El registro no lo recoge, y puede cambiar el mecanismo de acción |
| Descarga sin shock | STEMI-DTU: diferencia −1,1% (IC 95% −4,2 a 2,0); p = 0,50 | Descargar antes de reperfundir no reduce el tamaño del infarto |
| Quién no lo necesita | 7,0% de recuperación precoz; mortalidad 3,4% frente a 51,8% | El lactato previo lo predice; la edad, no |
| Efecto del centro | aOR 0,65 (IC 95% 0,43–0,99) en centros de trasplante | Dónde se implanta influye en el resultado |
| Guías | ESC 2023: IIb C · ACC/AHA 2025: 2a | Recomendación moderada, y la europea es previa al ensayo |
Preguntas frecuentes
¿Qué demostró exactamente el ensayo DanGer Shock?
Que en pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto con elevación del segmento ST, la bomba microaxial de flujo continuo reduce la mortalidad por cualquier causa a 180 días frente al tratamiento estándar: 45,8% (82 de 179) frente a 58,5% (103 de 176), con una razón de riesgos de 0,74 (IC 95% 0,55–0,99; p = 0,04), beneficio que se mantiene en el seguimiento a largo plazo. Conviene matizarlo: el índice de fragilidad del ensayo es de 4, el número necesario para dañar es de 6, no hubo diferencia significativa a 30 días y los eventos adversos de seguridad fueron del 24,0% frente al 6,2%.
¿Qué significa que un paciente cumpla los criterios de DanGer Shock?
En el registro japonés significó cumplir a la vez cuatro condiciones: lactato ≥ 2,5 mmol/L, presión arterial sistólica < 100 mmHg o uso de catecolaminas, FEVI < 45% y soporte iniciado en las primeras 24 h desde el inicio del shock. Conviene saber que esa es una versión pragmática que recoge solo los criterios de entrada del ensayo. El ensayo real añadía exclusiones importantes: coma persistente tras parada cardíaca extrahospitalaria, insuficiencia ventricular derecha grave, complicaciones mecánicas del infarto, enfermedad aórtica grave y arteriopatía periférica grave. Cumplir los cuatro criterios no equivale, por tanto, a haber sido elegible para DanGer Shock.
¿A cuántos pacientes reales se les puede aplicar el resultado de DanGer Shock?
En el registro nacional japonés J-PVAD, sobre 3.975 pacientes con shock cardiogénico del infarto tratados con bomba microaxial entre 2020 y 2023, solo el 35,6% cumplía retrospectivamente los cuatro criterios pragmáticos. En series europeas la proporción fue del 24,4% al 28,4%. Ahora bien, esa cifra no puede extrapolarse a la población general con shock del infarto, porque el registro solo incluye a pacientes a los que ya se decidió implantar el dispositivo y que sobrevivieron hasta el implante: hay sesgo de selección y de supervivencia.
¿Sirve colocar la bomba microaxial antes de la angioplastia para reducir el infarto?
El ensayo STEMI-DTU dice que no, al menos sin shock. Aleatorizó a 527 pacientes con infarto anterior con elevación del ST y sin shock cardiogénico a descarga con bomba más angioplastia diferida o angioplastia sola. El tamaño del infarto normalizado por masa ventricular izquierda fue del 30,8% ± 16,2% frente al 31,9% ± 16,9%, con una diferencia media de −1,1% (IC 95% −4,2 a 2,0; p = 0,50), y más hemorragia mayor y complicaciones vasculares a 30 días en el grupo de descarga. Sus resultados no son directamente trasladables al paciente en shock, que es lo que alegan los autores del registro japonés.
¿Es mejor la bomba microaxial que el balón de contrapulsación en el shock cardiogénico?
En pacientes que ya precisan ECMO venoarterial, un análisis de la base nacional japonesa JROAD-DPC sobre 18.906 pacientes encontró menor mortalidad hospitalaria con la bomba que con el balón: 57,3% frente a 67,2%, razón de posibilidades 0,86 (IC 95% 0,75–0,99), con más beneficio en insuficiencia cardíaca y arritmias. Es un estudio observacional con ajuste por puntuación de propensión, no aleatorizado, y la bomba se asoció a estancias más largas y costes aproximadamente el doble. La guía ESC 2023 sí es tajante en lo contrario: no recomienda el uso rutinario del balón de contrapulsación en el shock sin complicaciones mecánicas, con clase III y nivel B.
¿Se puede saber qué paciente con shock del infarto no va a necesitar soporte mecánico?
Todavía no con precisión, pero hay una pista sólida. En un análisis post hoc de ECLS-SHOCK, la recuperación precoz, definida como alta viva de cuidados intensivos en los primeros 5 días con supervivencia de al menos 7 días fuera, ocurrió en solo 29 de 417 pacientes (7,0%), y prácticamente igual con ECMO o sin él (6,7% frente a 7,2%). Su pronóstico fue radicalmente distinto: mortalidad a 30 días del 3,4% frente al 51,8%. El lactato previo a la angioplastia se asoció de forma independiente a esa recuperación, mientras que la edad no. Es un análisis exploratorio con solo 29 pacientes, generador de hipótesis y no aplicable aún a la cabecera.
¿Qué clase de recomendación tiene el soporte circulatorio mecánico en las guías?
Depende de la guía. La ESC de síndromes coronarios agudos de 2023 sitúa el soporte circulatorio mecánico de corta duración en el shock grave o refractario en clase IIb con nivel de prueba C, y desaconseja el uso rutinario del balón de contrapulsación sin complicaciones mecánicas con clase III y nivel B. Es anterior a DanGer Shock, de abril de 2024, y no pudo incorporarlo. La guía ACC/AHA de 2025, posterior al ensayo, recomienda la bomba microaxial de flujo continuo en pacientes seleccionados con shock cardiogénico del infarto en clase 2a, subiéndola desde la clase 2b previa.
¿Influye el hospital en el pronóstico del shock cardiogénico?
Los datos apuntan a que sí. En un análisis de la National Readmission Database estadounidense de 2021 sobre 19.260 pacientes con infarto con elevación del ST y shock, entre quienes recibieron bomba microaxial los tratados en centros de trasplante tuvieron menor mortalidad ajustada (aOR 0,65; IC 95% 0,43–0,99; p = 0,045) y menos reingresos a 30 días que los tratados en centros que solo disponían de esa bomba. El tiempo hasta el inicio del soporte fue más corto en los centros con menos opciones, de modo que la rapidez no explica la diferencia: apunta a la organización del circuito de shock.
Bibliografía
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La bomba microaxial en el shock cardiogénico del infarto ha dejado de ser una cuestión de si el dispositivo funciona, para pasar a ser una cuestión de en quién, cuándo y con qué estrategia. DanGer Shock demostró un beneficio real en una población estrecha, con un margen estadístico más ajustado de lo que suele citarse; el registro J-PVAD muestra que solo un tercio de los pacientes tratados se le parece, y que la mitad de ellos recibe además ECMO venoarterial. Entre el soporte circulatorio mecánico que se ensaya y el que se implanta hay una distancia que ni las guías ni los registros han cerrado, y que obliga a decidir paciente a paciente.
Ramón Bover Freire
