Manejo del shock cardiogénico: Estado del arte en 2024

El shock cardiogénico es un síndrome clínico complejo caracterizado por la incapacidad del corazón de bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo, lo que provoca una disminución en la perfusión de órganos vitales. A pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, sigue siendo uno de los mayores desafíos en la medicina cardiovascular debido a su alta mortalidad. Este artículo revisa el estado actual del manejo del shock cardiogénico, explorando desde su fisiopatología hasta nuevas tecnologías como la inteligencia artificial para optimizar su tratamiento.

Definición y clasificación del shock cardiogénico

El shock cardiogénico se define clásicamente como un estado de hipoperfusión orgánica derivado de la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado a pesar de un volumen intravascular suficiente. Este síndrome puede estar causado por múltiples factores, siendo el infarto agudo de miocardio (IAM) una de las principales etiologías, junto con la insuficiencia cardíaca descompensada, disfunciones valvulares y miocarditis.

Históricamente, el shock cardiogénico ha sido clasificado según los parámetros hemodinámicos, tales como la presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg, un índice cardíaco <2,2 L/min/m² y una presión de enclavamiento pulmonar >15 mmHg. Sin embargo, esta definición ha sido expandida en los últimos años, reconociendo también formas normotensivas de shock, donde la hipoperfusión ocurre sin una caída significativa de la presión arterial.

La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) ha desarrollado una clasificación más moderna, dividiendo el shock cardiogénico en cinco etapas, de A a E, dependiendo de la progresión clínica. Los pacientes en estadio A están en riesgo de shock, mientras que los pacientes en estadio E representan el estado más grave, con fallo multiorgánico e incapacidad de responder a las terapias iniciales. Esta clasificación ha demostrado ser útil para predecir la mortalidad y guiar las decisiones terapéuticas.

Fisiopatología del shock cardiogénico

El evento desencadenante del shock cardiogénico es un deterioro agudo de la función cardíaca, lo que provoca una reducción significativa del gasto cardíaco. Esto conduce a una cascada de eventos fisiopatológicos, donde la isquemia miocárdica y la elevación de las presiones de llenado cardíacas generan una retroalimentación negativa. La reducción de la presión en la raíz aórtica empeora la perfusión miocárdica, aumentando la isquemia y, a su vez, la disfunción cardíaca.

Además, el shock cardiogénico puede inducir una respuesta inflamatoria sistémica, exacerbada por la liberación de citocinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno. Esto contribuye a la disfunción vascular, la dilatación patológica y el deterioro de la microcirculación, lo que amplifica la hipoperfusión en órganos como los riñones, el hígado y el cerebro. Estos procesos fisiopatológicos son parte de una espiral descendente que agrava el pronóstico si no se interrumpe a tiempo mediante intervenciones terapéuticas oportunas.

Diagnóstico y monitorización del shock cardiogénico

El diagnóstico del shock cardiogénico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos. Los pacientes presentan comúnmente hipotensión, extremidades frías, oliguria, alteraciones de la conciencia y signos de hipoperfusión sistémica. Para confirmar el diagnóstico, se utilizan una serie de pruebas hemodinámicas y de laboratorio.

Biomarcadores clave

El lactato sérico es el biomarcador más utilizado para evaluar la hipoxia tisular y la perfusión inadecuada. Niveles elevados de lactato se correlacionan con un peor pronóstico, aunque la evidencia sobre su "depuración" (clearance) como marcador de mejoría clínica es menos clara. Otros marcadores de hipoperfusión incluyen la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) y la diferencia arteriovenosa de dióxido de carbono, ambos indicativos del desequilibrio entre la entrega y el consumo de oxígeno.

Los niveles de creatinina sérica y el monitoreo de la función renal a través de la diuresis y la medición de la creatinina son fundamentales para detectar daño renal agudo, una complicación frecuente en el shock cardiogénico. Además, las transaminasas y otros marcadores hepáticos son útiles para detectar daño hepático asociado a hipoxia o congestión.

Monitorización hemodinámica

La monitorización hemodinámica invasiva y no invasiva juega un papel crucial en el manejo del shock cardiogénico. La colocación de un catéter de arteria pulmonar permite medir presiones de llenado, resistencias vasculares y gasto cardíaco. Sin embargo, el uso rutinario de estos catéteres ha sido debatido debido a la falta de pruebas concluyentes que demuestren beneficios de supervivencia, aunque algunos estudios recientes sugieren que pueden mejorar los desenlaces cuando son manejados por equipos experimentados.

Además, el uso de la ecocardiografía transtorácica y transesofágica es fundamental tanto para el diagnóstico como para la evaluación continua del gasto cardíaco y la función ventricular. Estas técnicas no invasivas permiten un monitoreo dinámico del paciente, lo cual es crítico para ajustar el tratamiento en tiempo real.

Tratamiento farmacológico del shock cardiogénico

El manejo farmacológico del shock cardiogénico se divide en tratamientos específicos que abordan la causa subyacente y terapias de soporte hemodinámico. En pacientes con infarto agudo de miocardio, la revascularización inmediata mediante angioplastia coronaria percutánea o cirugía de revascularización es la intervención más efectiva para mejorar el pronóstico. En el contexto del shock cardiogénico, esto debe realizarse lo antes posible.

Vasopresores y inotrópicos

Los vasopresores se utilizan para elevar la presión arterial y mejorar la perfusión de órganos vitales. El más comúnmente empleado es la norepinefrina, que tiene efectos tanto vasoconstrictores como inotrópicos. Sin embargo, el uso prolongado de vasopresores está asociado con peores resultados, por lo que su administración debe ser limitada a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.

En cuanto a los inotrópicos, el dobutamina y el levosimendán son los más utilizados para aumentar la contractilidad miocárdica. Estos fármacos son particularmente útiles en pacientes con gasto cardíaco bajo. Aunque el impacto de los inotrópicos en la mortalidad aún es tema de debate, siguen siendo una parte fundamental del manejo del shock cardiogénico.

Manejo de la congestión

El manejo de la congestión es clave en los pacientes con shock cardiogénico, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca descompensada. Los diuréticos intravenosos, como la furosemida, se utilizan para reducir las presiones de llenado ventricular y mejorar la congestión pulmonar y periférica. En algunos casos, se combina con otros diuréticos o inhibidores de los receptores de mineralocorticoides para lograr una decongestión más rápida y eficaz.

Soporte circulatorio mecánico

En los pacientes que no responden a las terapias farmacológicas, el soporte circulatorio mecánico es una opción terapéutica clave. Dispositivos como la ECMO venoarterial (VA-ECMO) y el Impella® pueden proporcionar soporte hemodinámico temporal en situaciones de shock cardiogénico refractario.

La VA-ECMO ofrece soporte tanto respiratorio como circulatorio al oxigenar la sangre extracorpóreamente y redistribuirla a través de la circulación sistémica. Este dispositivo es útil en pacientes con fallo cardíaco grave y disfunción multiorgánica. Por otro lado, el Impella® es un dispositivo de asistencia ventricular percutánea que descarga el ventrículo izquierdo, reduciendo su trabajo y mejorando la perfusión coronaria.

Si bien estos dispositivos pueden salvar vidas, no están exentos de riesgos. Las complicaciones incluyen sangrado, isquemia periférica e infecciones, lo que hace crucial su uso bajo la supervisión de equipos especializados en shock cardiogénico. Estos equipos multidisciplinarios han demostrado mejorar los desenlaces clínicos al coordinar las decisiones terapéuticas de manera más efectiva.

Inteligencia artificial y personalización del tratamiento en shock cardiogénico

El futuro del manejo del shock cardiogénico se encamina hacia una medicina personalizada. Las investigaciones recientes han identificado biomarcadores específicos que pueden ayudar a clasificar a los pacientes según sus características biológicas subyacentes. Un ejemplo de esto es la proteína dipeptidil peptidasa 3 (DPP3), que se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con shock cardiogénico.

El uso de inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático también promete revolucionar el campo, permitiendo identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de tratamientos específicos. Estas tecnologías tienen el potencial de superar las limitaciones del enfoque sindrómico actual, proporcionando una guía más precisa para la toma de decisiones clínicas.

Desafíos actuales y perspectivas futuras

A pesar de los avances, el shock cardiogénico sigue siendo un síndrome con alta mortalidad, y muchas preguntas aún no tienen respuesta. Uno de los principales desafíos es identificar a los pacientes que se beneficiarán más de las intervenciones, especialmente en lo que respecta al uso de soporte circulatorio mecánico. Los ensayos clínicos controlados han mostrado resultados mixtos, lo que subraya la necesidad de estudios más amplios y mejor diseñados.

Además, el desarrollo de dispositivos menos invasivos y mejoras en las técnicas de anticoagulación pueden reducir las complicaciones asociadas al soporte mecánico, como el sangrado y la isquemia. El uso de equipos multidisciplinarios y la creación de protocolos estandarizados también son clave para mejorar los desenlaces a largo plazo.

En resumen, el manejo del shock cardiogénico es un campo en rápida evolución que combina intervenciones farmacológicas, dispositivos de soporte mecánico y avances tecnológicos. La identificación temprana de los pacientes más adecuados para cada tipo de intervención, junto con el uso de biomarcadores y tecnologías como la inteligencia artificial, promete mejorar significativamente el pronóstico de esta condición devastadora.

Referencias:

  1. Intensive Care Med. - Management of cardiogenic shock: state-of-the-art
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