En junio de este año se ha publicado en Circulation una controversia acerca de si la rehabilitación cardiaca es necesaria en los pacientes operados de bypass aortocoronario. El Dr. J. Niebauer defiende efusivamente que la rehabilitación cardiaca ha demostrado con creces sus beneficios en términos de morbimortalidad en todo tipo de pacientes con cardiopatía isquémica y que por eso tiene actualmente el grado de recomendación que le otorgan las guías científicas. Afirma que estos programas están muy infrautilizados y que en los pacientes operados de bypass podrían tener un interés añadido al prepararles para el postoperatorio, si se incluyeran desde el momento del diagnóstico. Por el contrario el Dr. M. Mendes, a pesar de que admite que la rehabilitación cardiaca podría tener beneficios en estos pacientes, nos recuerda que la evidencia actual no es suficientemente sólida como para respaldar dicha indicación. Argumenta que la recomendación actual de rehabilitación cardiaca en el bypass se basa en estudios que han valorado la cardiopatía isquémica en global, sin estudiar por separado el grupo de pacientes operados. A día de hoy no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico para estudiar dicha indicación y a su juicio esto sería necesario para poder afirmar que la rehabilitación cardiaca sí es útil en estos pacientes. El debate está servido.
Los programas de rehabilitación cardiaca han sido definidos como el conjunto de intervenciones dirigidas a mejorar la evolución de la enfermedad cardiovascular influyendo sobre la condición física, psíquica y social del paciente. Estos programas se basan en la educación del paciente, la realización de actividad física de forma saludable y en la intervención psicológica cuando ésta es necesaria. Su utilización, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria, está fuertemente respaldada por la evidencia obtenida de varios estudios y meta-análisis, por lo que se le ha otorgado un grado de recomendación clase I en las distintas guías de enfermedad y prevención cardiovascular. Sin embargo, sorprende el bajo porcentaje de derivación de estos pacientes en todos los países y en especial en el nuestro. En Estados Unidos en torno al 20-30% de los pacientes que tiene indicación son remitidos y en España en torno al 6-9%. Los principales obstáculos a la hora de derivar pacientes son la edad avanzada, el sexo femenino, las dificultades para el desplazamiento y la comorbilidad. El escaso interés de algunos especialistas en el ejercicio físico en general también podría suponer un obstáculo en este sentido. Todo tipo de cardiopatía isquémica debería participar en un programa de rehabilitación cardiaca, incluso los intervenidos de bypass aortocoronario. Existen múltiples estudios que muestran el beneficio de los programas de rehabilitación cardiaca tras el bypass y varios años después. El Dr. Niebauer crítica enérgicamente la falta de derivación de dichos pacientes postoperados a los programas de rehabilitación. Afirma, incluso, que comenzar el programa de rehabilitación antes de la revascularización, durante el tiempo de espera, sería muy beneficioso pues el paciente se encontraría en un momento más vulnerable y por lo tanto más receptivo, y además podría favorecer la recuperación en el postoperatorio inmediato acortando el tiempo de ingreso. Los escasos estudios que hay en relación a esta “Pre-rehabilitación” en el bypass concluyen que son capaces de disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y mejorar la calidad de vida en el postoperatorio. También hay estudios que han demostrado que la rehabilitación respiratoria previa a la intervención disminuye la incidencia de neumonías y facilita la extubación. Concluye diciendo que es mejor y más económico prevenir que reparar un daño que ya está hecho y hace un llamamiento a las autoridades para que se invierta más en poner en marcha programas de rehabilitación cardiaca de alta calidad que repercutan en un beneficio en nuestros pacientes. El Dr. Mendes comparte la opinión de que los programas de rehabilitación cardiaca pueden ser beneficiosos para los pacientes operados de bypass, por dos motivos: por un lado favorecerían una recuperación más precoz y por otro servirían de instrumento para educación y adquisición de hábitos de vida saludables. Las guías de bypass de la American Heart Association de 2011 otorgan un grado de recomendación I para la rehabilitación cardiaca tras el bypass y las guías de revascularización coronaria de la Sociedad Europea de Cardiología de 2014 un grado de recomendación II. Sin embargo los artículos que respaldan este grado de recomendación tienen unos objetivos primarios poco robustos (calidad de vida, reincorporación laboral…) y han considerado que los beneficios observados en otro tipo de cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo, angina estable…) podrían ser automáticamente aplicados a los pacientes operados de bypass. Revisando la literatura tan sólo 3 artículos han estudiado de forma aislada a pacientes tras el bypass aortocoronario. Estos estudios, observacionales y no aleatorizados, han observado una reducción de la mortalidad global y del riesgo de mortalidad cardiovascular. No obstante llama la atención la escasa participación de pacientes respecto a los que tenían indicación de entrar en los programas, lo que lleva a preguntarnos si puede haber existido algún sesgo de selección favoreciendo la inclusión de pacientes con mejor forma física. Considera que aunque la rehabilitación cardiaca sí puede aportar beneficios en estos pacientes, la evidencia científica actual no es suficientemente sólida como para respaldar el grado recomendación que hoy en día se le da. Se echa de menos un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con un gran número de pacientes sometidos exclusivamente a bypass aortocoronario; un estudio que el autor cree que será realizado en un futuro próximo y que puede arrojar luz sobre este tema. En el fondo ambos autores están de acuerdo de alguna manera. Es indudable que la rehabilitación cardiaca puede aportar múltiples beneficios a los pacientes intervenidos de bypass. No obstante no podemos meter en el mismo saco a los pacientes operados y los portadores de otro tipo de cardiopatía isquémica. Los pacientes operados son en general más mayores, tienen mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca y mayor comorbilidad. En este sentido la rehabilitación cardiaca tal vez deba ser un poco diferente y adaptarse a las necesidades concretas del paciente. La “Pre-rehabilitación” antes de la cirugía podría tener un interés especial en pacientes con fragilidad o problemas respiratorios, potenciando en el entrenamiento el fortalecimiento muscular y la capacidad respiratoria. En otros pacientes con mayor fatigabilidad habría que potenciar la mejora de la capacidad funcional en la rehabilitación tras la intervención. En cualquier caso, me parece lógico pensar que la rehabilitación cardiaca tiene y tendrá su sitio en el bypass coronario. Estudios que demuestren estos beneficios en este grupo concreto aparecerán en el futuro. ¿Quién se anima a empezar?
Referencias:
- Circulation. - Is There a Role for Cardiac Rehabilitation After Coronary Artery Bypass Grafting? Treatment After Coronary Artery Bypass Surgery Remains Incomplete Without Rehabilitation.
- Circulation. - Is There a Role for Cardiac Rehabilitation After Coronary Artery Bypass Grafting? There is No Role for Cardiac Rehabilitation After Coronary Artery Bypass Grafting.
Comentario del Dr. Alain Laskibar Asua
