La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. Los síndromes coronarios agudos (SCA), resultado frecuente de esta condición, afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes y generan una carga económica considerable para los sistemas de salud. Un dato crítico es que gran parte de este impacto puede modificarse mediante intervenciones específicas, como las terapias reductoras de lípidos. Estas terapias, fundamentadas en el principio "mientras más bajo, mejor" en cuanto al colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), han evolucionado significativamente con el tiempo.
Evolución de las terapias reductoras de lípidos
Las estatinas han sido la piedra angular en el manejo de la dislipidemia desde su introducción, y siguen siendo una opción fundamental. Sin embargo, las limitaciones en su efectividad y tolerabilidad en ciertos grupos de pacientes han impulsado el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos. Entre estos, destacan:
- Ezetimibe: Administrado frecuentemente en combinación fija con estatinas.
- Ácido bempedoico: Un pro-fármaco innovador que actúa aguas arriba de la HMG-CoA reductasa, reduciendo la síntesis de colesterol con efectos secundarios mínimos a nivel muscular.
- Moduladores de la PCSK9: Incluyen anticuerpos monoclonales y RNA de interferencia, como inclisiran, que logran reducciones drásticas y sostenidas en los niveles de C-LDL.
Estas terapias avanzadas permiten alcanzar reducciones del C-LDL superiores al 85 %, esenciales para pacientes con riesgo cardiovascular muy alto o extremadamente alto.
Nuevas evidencias que respaldan las combinaciones terapéuticas
El empleo de combinaciones terapéuticas, ya sea de estatinas con ezetimibe, ácido bempedoico o inhibidores de la PCSK9, ha mostrado beneficios superiores en comparación con la monoterapia en ensayos clínicos y estudios del mundo real. Datos recientes indican que estas combinaciones no solo mejoran la adherencia al tratamiento, sino que también reducen significativamente eventos cardiovasculares mayores (ECM) y mortalidad global. Por ejemplo, en el ensayo CLEAR Outcomes, el ácido bempedoico redujo el riesgo relativo de infarto de miocardio no fatal en un 23 % y de revascularización coronaria en un 19 %.
Desafíos actuales en la implementación de terapias
A pesar de los avances, las tasas de control del C-LDL siguen siendo insatisfactorias en Europa, con menos del 20 % de los pacientes de alto riesgo alcanzando niveles terapéuticos. Este escenario refleja barreras como la inercia terapéutica, la falta de acceso a medicamentos innovadores y los efectos del nocebo/drucebo, que afectan negativamente la percepción del paciente sobre las estatinas.
Definición y manejo de pacientes de riesgo extremadamente alto
El panel define a los pacientes de riesgo extremadamente alto como aquellos con múltiples eventos cardiovasculares previos, presencia de aterosclerosis polivascular, o factores de riesgo adicionales como diabetes no controlada o niveles elevados de lipoproteína(a). Para estos pacientes, se recomienda iniciar terapias combinadas de manera temprana, incluso durante la hospitalización, para maximizar la reducción del riesgo cardiovascular.
Rol de agentes emergentes y personalización de terapias
El uso de agentes como el inclisiran, que ofrece una administración semestral con reducciones sostenidas de C-LDL, representa una revolución en términos de adherencia al tratamiento. Asimismo, la introducción de pitavastatina, con su perfil único que minimiza el riesgo de diabetes de nueva aparición, se destaca como una opción personalizada en pacientes con alteraciones metabólicas.
Educación y estrategias para mejorar la adherencia
El panel subraya la importancia de programas educativos para médicos y pacientes, enfocados en los beneficios del control intensivo del C-LDL y en contrarrestar mitos asociados a las terapias reductoras de lípidos. Además, se propone un plan personalizado de intervención lipídica, que incluye herramientas de educación individualizadas y el uso de combinaciones en dosis fijas (FDC) para simplificar los regímenes terapéuticos.
Conclusión: Hacia un enfoque más efectivo y equitativo
Las recomendaciones de 2024 establecen un marco integral para optimizar el manejo de la dislipidemia en pacientes con ECVA y SCA. La implementación de estas estrategias puede transformar significativamente los resultados clínicos y reducir la carga global de estas condiciones, destacando la necesidad de acceso equitativo a terapias innovadoras en todos los entornos de atención médica.
Referencias:
