Desde su descubrimiento en 1973 por el Dr. Akira Endo (1), las estatinas han logrado marcar un hito en la prevención y tratamiento de las Enfermedades Cardio Vasculares (ECV), inicialmente indicadas en la prevención secundaria, solo fue hasta la segunda década este siglo cuando se evidenció y recomendó su uso en la prevención primaria de ECV; así mismo el uso de medicamentos en dosis fija ha sido estudiado ampliamente, inicialmente en pacientes con hipertensión y en los últimos años como tratamiento eficaz de la hiperlipidemia en la prevención secundaria.
Estudios de cohortes poblacionales en prevención secundaria han demostrado que el uso de estatina de moderada intensidad más ezetimibe Vs estatinas de alta intensidad reportan tasas comparables de eventos cardiovasculares graves en pacientes sometidos a revascularización coronaria (2), sin embargo, el uso de ezetimibe en prevención primaria está iniciando su camino de investigación y un estudio de mundo real bien desarrollado es un valioso punto partida en este proceso.
Este estudio tuvo como objetivo comparar el tratamiento combinado con estatinas de intensidad baja o moderada con ezetimibe frente estatinas de alta intensidad en una población grande sin ECV en la prevención cardiovascular (CV) y la muerte por todas las causas creando dos cohortes: I (monoterapia con estatinas de alta intensidad frente a estatinas de intensidad moderada + ezetimiba) y II (monoterapia con estatinas de alta intensidad frente a estatinas de baja intensidad + ezetimiba) (3).
Tomando datos del servicio nacional de seguro en salud de la república de Corea se incluyeron un total de 3.390.305 mayores de 20 años con dislipidemia, en este estudio longitudinal retrospectivo de base poblacional, el resultado primario fue una combinación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por todas las causas, y los resultados secundarios fueron los componentes individuales del resultado primario.
Se utilizaron cuestionarios para obtener información sobre antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol y ejercicio regular.
Los resultados evidenciaron que la combinación de estatinas de moderada intensidad con ezetimibe redujo significativamente la incidencia de resultados compuestos (cociente de riesgos instantáneos 0,84), disminuyendo también los resultados individuales como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular pero no la muerte por todas las causas en comparación con la monoterapia con estatinas de alta intensidad.
Las estatinas de baja intensidad con ezetimiba también redujeron significativamente el riesgo de los resultados compuestos (CRI 0,80; IC del 95%: 0,66–0,97, P = 0,024) en comparación con el tratamiento con estatinas de alta intensidad, pero el riesgo de resultado individual no difirió entre los dos grupos
Aunque las guías recomiendan el uso de estatina de moderada intensidad en prevención primaria ECV (adultos de 40 a 75 años que tengan uno o más factores de riesgo de ECV y un riesgo estimado a 10 años mayor del 10% con indicación IB y con riesgo entre 7.5% a 10% a 10 años con indicación IIB), existen pocos datos comparando la intensidad de la reducción del LDL en dicho escenario, evidencia previa indica que el control inadecuado del colesterol LDL aumentó el riesgo de ECV durante una mediana de 6.2 años en individuos libres de ECV (5), por lo que un incremento agregado en la reducción de LDL asociado al uso de ezetimibe podría traducir una mayor reducción de las ECV, de hecho en este estudio de mundo real se encontró que la concentración de LDL alcanzada en el último seguimiento fue más baja en el grupo de combinación de estatinas de intensidad moderada con ezetimibe que en el grupo de monoterapia con estatinas de alta intensidad.
Dado que el análisis por subgrupos demostró que el tratamiento con estatina de moderada intensidad más ezetimibe redujo de manera más prominente el resultado compuesto en personas mayores de 75 años y conociendo el aumento en la actividad la creatin cinasa y la aspartato aminotransferasa con las dosis altas de estatina (6), podría ser esta una estrategia bien tolerada y eficaz para la prevención primaria en este grupo etario.
La mortalidad por todas las causas no difirió entre el grupo de tratamiento combinado y el grupo de estatinas de alta intensidad, por lo que se debe resaltar que a pesar de los resultados promisorios encontrados, aún no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de una combinación de estatinas y ezetimibe para la prevención primaria en cuanto a la mortalidad general (no solo la mortalidad CV), mientras que las estatinas solas han demostrado reducir significativamente la mortalidad en individuos sin ECV.
Este estudio presenta varias limitaciones, la mas importante de ellas es su metodología en sí, dado que es un estudio poblacional, otras, como la imposibilidad para conocer en profundidad los posibles efectos adversos asociados al uso de estatinas, la escasa precisión en la medición de la adherencia y el hecho de haberse llevado a cabo la población asiática con la dificultad implícita para extrapolar los datos.
A pesar de no ser un ensayo clínico aleatorizado controlado, este estudio es el primer análisis que compara la eficacia de la prevención primaria para las ECV y la muerte por todas las causas entre el tratamiento combinado de estatinas de intensidad moderada con ezetimibe y el tratamiento con estatinas de alta intensidad, convirtiéndolo en una alternativa realista para estimar alternativas en la prevención primaria de la ECV.
Como mensaje para llevar a casa podemos concluir que el tratamiento combinado de estatinas y ezetimibe de intensidad moderada podría ser una opción viable, bien tolerada y eficaz si existe una clara necesidad de disminuir el colesterol LDL y una mala tolerancia a un régimen de dosis más alta para prevenir la combinación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular en comparación con la monoterapia con estatinas de alta intensidad, sabiendo, claro está que debemos aumentar el pie de evidencia disponible con estudios diseñados y llevados a cabo con los estándares epidemiológicos mas altos.
Referencias:
- Endo A. Una perspectiva histórica sobre el descubrimiento de las estatinas. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2010; 86(5):484-93. doi: 10.2183/pjab.86.484. PMID: 20467214; PMCID: PMC3108295.
- Kim J, Kang D, Park H, Kang M, Choi KH, Park TK, Lee JM, Yang JH, Song YB, Choi JH, Choi SH, Gwon HC, Guallar E, Cho J, Hahn JY. Moderate-Intensity Statins Plus Ezetimibe vs. High-Intensity Statins After Coronary Revascularization: A Cohort Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2023 Feb;37(1):141-150. doi: 10.1007/s10557-021-07256-1. Epub 2021 Sep 17. PMID: 34533691.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625. Epub 2018 Nov 10. Erratum in: Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186. doi: 10.1161/CIR.0000000000000698. Erratum in: Circulation. 2023 Aug 15;148(7):e5. doi: 10.1161/CIR.0000000000001172. PMID: 30586774; PMCID: PMC7403606.
- Akyea RK, Kai J, Qureshi N, Iyen B, Weng SF. Sub-optimal cholesterol response to initiation of statins and future risk of cardiovascular disease. 2019 Jul;105(13):975-981. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314253. Epub 2019 Apr 15. PMID: 30988003; PMCID: PMC6582718.
- Ah YM, Jeong M, Choi HD. Comparative safety and efficacy of low- or moderate-intensity statin plus ezetimibe combination therapy and high-intensity statin monotherapy: A meta-analysis of randomized controlled studies. PLoS One. 2022 Mar 4;17(3):e0264437. doi: 10.1371/journal.pone.0264437. PMID: 35245303; PMCID: PMC8896700.
Fabio Alexander Tabares Mora
