Estudio ACASA-TAVI: la anticoagulación en monoterapia tras el TAVI reduce casi a la mitad la trombosis valvular

El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) se realiza cada vez en pacientes más jóvenes, y eso ha desplazado la pregunta que importa: ya no es sólo cómo atravesar bien el procedimiento, sino cuántos años va a durar la prótesis. La trombosis subclínica de los velos, visible en el TC cardíaco como un engrosamiento hipoatenuado (HALT), es uno de los pocos mecanismos de deterioro precoz sobre los que se puede intervenir con un fármaco, y hasta ahora todos los intentos de prevenirla con anticoagulación habían terminado mal.

El estudio ACASA-TAVI, presentado en el Congreso ESC 2026 de Múnich y publicado de forma simultánea en JAMA [1], retoma esa pregunta cambiando una pieza del diseño: anticoagulación oral en monoterapia y a dosis plenas, frente a ácido acetilsalicílico en monoterapia, en pacientes que no tenían ninguna indicación previa de anticoagular.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio ACASA-TAVI
3. Menos trombosis de los velos con anticoagulación
4. Seguridad: no inferioridad, con un matiz
5. Lo que el estudio ACASA-TAVI no demuestra
6. Qué cambia en la práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías [2] es explícita en los dos sentidos. Recomienda ácido acetilsalicílico a dosis baja, 75 a 100 mg al día, durante los 12 meses posteriores al TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A. Y desaconseja el uso rutinario de anticoagulación oral en quien no tenía indicación previa, con clase III y nivel de evidencia A. La doble antiagregación tampoco se recomienda para prevenir la trombosis, con clase III y nivel B. Puedes repasar cómo se llegó a ese punto en nuestra revisión sobre antiagregación simple, doble o anticoagulación tras una TAVI, y el marco completo de la guía en la GuíaExpress de valvulopatía aórtica ESC 2025.

Esa clase III con nivel A no salió de la nada. El estudio GALILEO [3] aleatorizó a 1.644 pacientes a rivaroxabán 10 mg al día combinado con ácido acetilsalicílico durante tres meses, o a ácido acetilsalicílico con clopidogrel. Se detuvo antes de tiempo por seguridad: muerte o evento tromboembólico ocurrió a razón de 9,8 frente a 7,2 por cada 100 pacientes-año (HR 1,35; IC 95% 1,01–1,81), y hubo 64 muertes frente a 38 (HR 1,69; IC 95% 1,13–2,53).

Lo interesante es que, en ese mismo ensayo, el subestudio de imagen GALILEO-4D [4] demostró que el anticoagulante sí limpiaba la válvula: engrosamiento de al menos un velo en el 12,4% frente al 32,4% (diferencia de 20,0 puntos porcentuales; IC 95% −30,9 a −8,5). Es decir, la prótesis mejoraba y el paciente empeoraba. Esa disociación entre la imagen y la clínica es la que ha dominado el campo durante seis años, y explica por qué la durabilidad de las válvulas transcatéter sigue siendo un problema abierto.

El estudio POPular TAVI, en su cohorte A [5], fijó el otro extremo: en 665 pacientes, el ácido acetilsalicílico solo produjo menos hemorragias que la doble antiagregación (15,1% frente a 26,6%; RR 0,57; IC 95% 0,42–0,77) sin pagar peaje isquémico. El estudio ATLANTIS [6] y el estudio ADAPT-TAVR [7] completaron el cuadro sin llegar a resolverlo. En todos ellos, sin embargo, el anticoagulante se administró combinado con un antiagregante, o a una dosis inferior a la estándar, o frente a un comparador que ya no es el tratamiento recomendado.

Cómo se diseñó el estudio ACASA-TAVI

Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los desenlaces, promovido por los investigadores y realizado en tres centros noruegos que atienden la mayor parte de los TAVI del país. Entre diciembre de 2021 y junio de 2025 se cribaron 1.983 pacientes y se aleatorizaron 360, con seguimiento completo hasta mayo de 2026.

Los participantes tenían entre 65 y 80 años y habían recibido un TAVI exitoso según criterios VARC-3, sin indicación ni contraindicación de anticoagulación o antiagregación. La asignación fue 1:1 a doce meses de un inhibidor del factor Xa a dosis estándar, apixabán 5 mg cada 12 horas, edoxabán 60 mg cada 24 horas o rivaroxabán 20 mg cada 24 horas, con reducción según la ficha técnica correspondiente, o a ácido acetilsalicílico 75 mg al día de forma indefinida. La edad media fue de 74,5 años (DE 3,7) y 134 participantes (37%) eran mujeres. En el grupo del anticoagulante, el 51% recibió apixabán, el 41% edoxabán y el 8% rivaroxabán.

Hubo dos variables principales, y esto condiciona la lectura. La de eficacia fue la presencia de HALT en un TC cardíaco de cuatro dimensiones a los 12 meses, evaluado por un laboratorio central ciego. La de seguridad fue una variable combinada de hemorragia VARC-3 de cualquier tipo, evento tromboembólico mayor (infarto o ictus) o muerte por cualquier causa, con un margen de no inferioridad del 35% relativo, que se tradujo en un 11,9% absoluto. Se estableció de antemano que ninguna de las dos hipótesis se consideraría concluyente si no se rechazaban ambas.

Menos trombosis de los velos con anticoagulación

La variable principal de eficacia ocurrió en 27 de 167 participantes (16,2%) asignados al anticoagulante y en 48 de 168 (28,6%) asignados a ácido acetilsalicílico, con un riesgo relativo de 0,55 (IC 95% 0,37–0,82; P = 0,004).

El detalle por gravedad es más informativo que el porcentaje global. La afectación leve, de un cuarto o menos del velo, fue prácticamente idéntica en los dos grupos: 18 y 19 pacientes. La diferencia se concentró en los grados altos. Con ácido acetilsalicílico hubo 7 pacientes con más del 50% y hasta el 75% del velo afectado, y 8 con más del 75%; con el anticoagulante, ninguno y uno, respectivamente. Dicho de otro modo, lo que el anticoagulante evita no es tanto la aparición del engrosamiento como su progresión.

El resultado se mantuvo en las seis variantes de análisis de sensibilidad y de análisis suplementarios, con riesgos relativos entre 0,53 y 0,67, y con intervalos de confianza que excluyeron el 1 en todos los casos.

Seguridad: no inferioridad, con un matiz

La variable principal de seguridad ocurrió en 13 participantes (7,5%) del grupo del anticoagulante y en 19 (10,6%) del de ácido acetilsalicílico, con una diferencia absoluta de riesgo de −3,3% (IC 95% −9,5 a 2,8) y una P de no inferioridad menor de 0,001.

El matiz lo reconocen los propios autores. Se esperaba una tasa de eventos del 34% en el grupo control y fue del 10,6%, de modo que el margen absoluto preestablecido de 11,9% quedó holgado en términos relativos. Recalculado sobre la tasa real observada, un margen del 35% relativo equivaldría a un 3,7%, y el intervalo de confianza también queda por debajo de ese umbral. La conclusión de no inferioridad aguanta, pero con menos holgura de la que sugiere la cifra publicada.

El recuento de hemorragias es llamativo. Hubo pocas y de baja gravedad en ambos grupos: cuatro hemorragias VARC-3 de tipo 1 con el anticoagulante y tres con ácido acetilsalicílico. Pero las cuatro hemorragias graves del estudio ocurrieron todas en el grupo de ácido acetilsalicílico: tres de tipo 3 (una hemorragia cerebral, una vítrea y una digestiva con caída de hemoglobina superior a 5 g/dL) y una de tipo 4, mortal, por hemorragia cerebral.

Murieron 2 pacientes (1,1%) del grupo del anticoagulante y 10 (5,6%) del de ácido acetilsalicílico, con un riesgo relativo de 0,20 (IC 95% 0,05–0,84). El ensayo no estaba diseñado para detectar diferencias de mortalidad y este resultado debe leerse como exploratorio, pero conviene saber de qué murieron: entre las diez muertes del grupo control, dos estuvieron relacionadas con la válvula por un mecanismo trombótico, una por oclusión coronaria embólica a partir de un trombo sobre la válvula aórtica y otra por trombosis de la prótesis confirmada en el TC cardíaco antes del fallecimiento.

Queda un dato que no aparece en las conclusiones y que sí se va a notar en la consulta: las hemorragias menores que no cumplen criterios VARC-3 fueron claramente más frecuentes con la anticoagulación. Se registraron 24 episodios de epistaxis frente a 11, y 9 de hematuria frente a 1. También se notificó mareo en 30 pacientes frente a 15, y tres participantes solicitaron cambiar de tratamiento por ese motivo.

Lo que el estudio ACASA-TAVI no demuestra

• El HALT es un hallazgo de imagen, no un desenlace clínico. El estudio ADAPT-TAVR, diseñado precisamente para comprobar ese vínculo, no encontró asociación entre la presencia o extensión de la trombosis subclínica y la aparición de lesiones cerebrales nuevas en la resonancia magnética o el deterioro neurológico y neurocognitivo [7].
• El deterioro hemodinámico valvular no mejoró de forma significativa. El grado 2 o 3 apareció en el 12,6% frente al 14,9%, una diferencia que no permite afirmar que el beneficio radiológico se haya traducido, todavía, en mejor función de la prótesis.
• La población es estrecha por diseño. De los 1.983 pacientes cribados, 931 quedaron fuera únicamente por tener más de 80 años y 436 porque ya tenían indicación de anticoagulante o antiagregante. Los resultados no se pueden trasladar al paciente de 85 años, que sigue representando una parte muy considerable de los TAVI reales.
• Es un estudio abierto, con 360 participantes y tres centros de un solo país, aunque los desenlaces de imagen y las hemorragias se evaluaran de forma ciega.

Qué cambia en la práctica clínica

Lo que sigue es la lectura editorial de CardioTeca, no una recomendación de las guías.

Hoy, en la consulta, no cambia nada. La recomendación vigente sigue siendo ácido acetilsalicílico a dosis baja durante 12 meses, con clase I y nivel de evidencia A, y el uso rutinario de anticoagulación en quien no tiene indicación mantiene su clase III con nivel A. Un estudio de 360 pacientes cuya variable principal es un hallazgo de imagen no mueve una recomendación de ese peso, y sería un error tratarlo como si lo hiciera.

Lo que sí cambia es el argumento. Esa clase III se construyó sobre GALILEO y ATLANTIS, dos ensayos en los que el anticoagulante se dio combinado con un antiagregante o a una dosis por debajo de la estándar. El estudio ACASA-TAVI señala que el problema podía estar en la combinación y no en la anticoagulación por sí misma. Es una hipótesis distinta, y merece contrastarse con un ensayo dimensionado para desenlaces clínicos.

Hay un perfil de paciente donde esto pesa más. El varón o la mujer de 66 años, sin fibrilación auricular y sin enfermedad coronaria, a quien se le implanta una prótesis que tendrá que funcionar durante veinte años, no es el paciente de los ensayos clásicos del TAVI. En él, prevenir el deterioro estructural precoz deja de ser un objetivo teórico. Es justo el paciente que el estudio ACASA-TAVI ha seleccionado.

Un dato práctico que conviene retener: los 18 participantes que pasaron del ácido acetilsalicílico al anticoagulante lo hicieron todos por el mismo motivo, fibrilación o flutter auricular de nueva aparición. Uno de cada diez pacientes del grupo control acabó necesitando anticoagulación en doce meses por una indicación propia. Al planificar el seguimiento tras el TAVI, la detección de arritmias auriculares no es un detalle secundario.

Y una advertencia para quien se sienta tentado de anticoagular fuera de guía: la variable combinada de seguridad no recoge las molestias hemorrágicas menores, y ahí sí hubo diferencias claras. Epistaxis y hematuria se multiplicaron por dos y por nueve, respectivamente. Son la causa habitual de abandono del tratamiento en la vida real.

Mensajes clave

• En el estudio ACASA-TAVI, la anticoagulación oral en monoterapia y a dosis estándar redujo la trombosis subclínica de los velos a los 12 meses del TAVI: 16,2% frente al 28,6% con ácido acetilsalicílico (RR 0,55; IC 95% 0,37–0,82).
• La diferencia se concentró en los grados avanzados de afectación del velo, no en el engrosamiento leve.
• La variable combinada de seguridad cumplió el criterio de no inferioridad, y las cuatro hemorragias graves del estudio se registraron todas en el grupo de ácido acetilsalicílico.
• La ventaja en mortalidad (2 frente a 10 fallecidos) es exploratoria y el ensayo no estaba diseñado para medirla.
• La guía ESC/EACTS 2025 mantiene el ácido acetilsalicílico 12 meses con clase I y nivel A, y sigue desaconsejando la anticoagulación rutinaria con clase III y nivel A.

Relevancia y aplicación clínica

Durante seis años, el campo del tratamiento antitrombótico tras el TAVI ha vivido con una contradicción incómoda de explicar a un residente: los anticoagulantes limpian la válvula en el TC cardíaco y empeoran al paciente en la clínica. El estudio ACASA-TAVI es el primero que rompe esa disociación, y lo hace con el cambio de diseño más sencillo posible, quitar el antiagregante del brazo del anticoagulante y usar la dosis que se usa en la práctica.

Eso no basta para cambiar una recomendación de clase III con nivel de evidencia A, y no debería intentarse. Lo que sí justifica es un ensayo de desenlaces clínicos duros en el paciente joven con prótesis transcatéter, que hoy no existe. Mientras llega, el ácido acetilsalicílico a dosis baja sigue siendo el tratamiento de elección tras el TAVI en quien no tiene otra indicación, y el estudio ACASA-TAVI queda como el trabajo que ha vuelto a poner la anticoagulación en monoterapia sobre la mesa después del TAVI, con datos y no con intuiciones.

Preguntas frecuentes

¿Qué es exactamente el HALT de una prótesis aórtica?
Es un engrosamiento hipoatenuado de uno o más velos de la bioprótesis que se identifica en el TC cardíaco y que corresponde a un depósito trombótico. Suele ser asintomático y con repercusión hemodinámica nula o mínima, y puede progresar, mantenerse estable o resolverse de forma espontánea.

¿Hay que anticoagular a todos los pacientes tras un TAVI?
No. La guía ESC/EACTS 2025 desaconseja el uso rutinario de anticoagulación oral en pacientes sin indicación previa, con clase III y nivel de evidencia A, y recomienda ácido acetilsalicílico a dosis baja durante 12 meses.

¿Qué anticoagulantes se emplearon en el estudio ACASA-TAVI?
Inhibidores del factor Xa a dosis estándar y a elección del médico y del paciente: apixabán 5 mg cada 12 horas en el 51% de los casos, edoxabán 60 mg cada 24 horas en el 41% y rivaroxabán 20 mg cada 24 horas en el 8%, con reducción de dosis según la ficha técnica cuando procedía.

¿La trombosis subclínica de los velos provoca ictus?
No está demostrado. Existen datos observacionales que la asocian a eventos cerebrales embólicos, pero el estudio ADAPT-TAVR, diseñado para comprobarlo con resonancia magnética cerebral y evaluación neurocognitiva, no encontró esa relación.

Bibliografía recomendada

1. Dodgson CS, Herstad J, Kløve SF, Flygel M, Akhavi M, Høie S, et al. Anticoagulation monotherapy vs antiplatelet monotherapy after transcatheter aortic valve implant: the ACASA-TAVI randomized clinical trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.17036. PMID 42669043
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295
3. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, et al. A controlled trial of rivaroxaban after transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):120-129. PMID 31733180
4. De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, Leipsic JA, Terkelsen CJ, Makkar R, et al. Reduced leaflet motion after transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):130-139. PMID 31733182
5. Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al. Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020;383(15):1447-1457. PMID 32865376
6. Collet JP, Van Belle E, Thiele H, Berti S, Lhermusier T, Manigold T, et al. Apixaban vs. standard of care after transcatheter aortic valve implantation: the ATLANTIS trial. Eur Heart J. 2022;43(29):2783-2797. PMID 35583186
7. Park DW, Ahn JM, Kang DY, Kim KW, Koo HJ, Yang DH, et al. Edoxaban versus dual antiplatelet therapy for leaflet thrombosis and cerebral thromboembolism after TAVR: the ADAPT-TAVR randomized clinical trial. Circulation. 2022;146(6):466-479. PMID 35373583