Tienes delante a un paciente de 64 años con una embolia pulmonar bilateral. La tensión arterial es normal, pero el ventrículo derecho está dilatado en el ecocardiograma y la troponina está cuatro veces por encima del límite. Es un paciente de riesgo intermedio-alto: no está en shock, pero puede estarlo esta noche. La duda de qué hacer con él lleva años sin una respuesta buena, y el estudio PRAGUE-26, publicado en New England Journal of Medicine [1], es el primer estudio aleatorizado de tamaño suficiente que la aborda de frente.
La pregunta que plantea no es si la trombólisis dirigida por catéter funciona, sino cuándo aplicarla: si por adelantado a todos los pacientes de este perfil, o sólo como rescate a los que se deterioran. La respuesta que da tiene una parte muy convincente y otra que conviene mirar de cerca.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se hizo el estudio PRAGUE-26
- Qué evita la trombólisis dirigida por catéter
- La hemorragia intracraneal no desaparece
- El estudio PRAGUE-26 frente a HI-PEITHO
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
El punto de partida es el estudio PEITHO, de 2014, que aleatorizó a 1.005 pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio a tenecteplasa sistémica o placebo [3]. La trombólisis funcionó: la variable combinada de muerte o descompensación hemodinámica a los 7 días bajó del 5,6% al 2,6%. El problema fue el precio. El ictus hemorrágico apareció en 10 pacientes del grupo lítico (2,0%) frente a 1 del grupo placebo (0,2%), y la hemorragia extracraneal mayor pasó del 1,2% al 6,3%.
Ese resultado congeló la práctica durante una década. La guía ESC de 2019 recogió el mensaje con claridad: la trombólisis sistémica sistemática no está recomendada en la embolia pulmonar de riesgo intermedio o bajo (clase III, nivel de evidencia B) [4]. Lo que sí recomienda es vigilar de cerca y reperfundir sólo si el paciente se deteriora: trombólisis de rescate con clase I y nivel de evidencia B, o embolectomía quirúrgica y tratamiento percutáneo dirigido por catéter como alternativa, con clase IIa y nivel de evidencia C. En otras palabras, el catéter estaba autorizado, pero sólo después del susto. Si quieres repasar el esquema completo de estratificación y decisión, lo tienes en la GuíaExpress de diagnóstico y estratificación inicial de la embolia pulmonar aguda.
La propia guía ESC dejó escrito, en su apartado de lagunas de conocimiento, qué faltaba por hacer:
El beneficio clínico frente al riesgo de la trombólisis a dosis reducida y de las modalidades de reperfusión con catéter en los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto debe evaluarse en ensayos aleatorizados prospectivos.
Guía ESC 2019 de embolia pulmonar aguda
Siete años después, la guía AHA/ACC de 2026 seguía en la misma situación [5]. Su nueva clasificación por categorías clínicas sitúa a estos pacientes en la categoría C3, la de puntuación de gravedad elevada con ventrículo derecho anormal y biomarcador elevado, que es el equivalente exacto del riesgo intermedio-alto europeo. Y para esa categoría la trombólisis dirigida por catéter figura como clase 2b con nivel de evidencia C-LD, es decir, incierta. El documento explica por qué con una frase que lo resume todo: se han estudiado prospectivamente más de mil pacientes tratados con catéter, pero menos de doscientos habían sido aleatorizados frente a anticoagulación sola.
Cómo se hizo el estudio PRAGUE-26
El estudio PRAGUE-26 es un ensayo aleatorizado, abierto y promovido por investigadores, sin financiación de la industria, realizado en 11 centros cardiovasculares terciarios de la República Checa entre octubre de 2022 y marzo de 2026. Se aleatorizaron 558 pacientes: 280 a trombólisis dirigida por catéter más anticoagulación y 278 a anticoagulación sola.
Los criterios de inclusión definen bien a quién se está tratando: edad entre 18 y 80 años, embolia pulmonar proximal confirmada en el angio-TC con síntomas de menos de 14 días, y riesgo intermedio-alto según la guía ESC de 2019, esto es, estabilidad hemodinámica con sPESI de 1 o más, disfunción del ventrículo derecho y troponina o péptido natriurético elevados. Quedaron fuera los pacientes con hemorragia activa, ictus hemorrágico previo o ictus isquémico en los seis meses anteriores, cirugía mayor en la semana previa, plaquetas por debajo de 100.000, INR mayor de 2 o creatinina superior a 200 µmol/L.
La técnica es deliberadamente sencilla y sin ultrasonidos: un catéter de infusión multiperforado de 4 French, bolo de 1 mg de alteplasa por catéter y después 1 mg por hora y catéter, hasta un total de 20 mg en la embolia bilateral y 10 mg en la unilateral. La dosis media administrada fue de 19,9 mg en los pacientes con afectación bilateral, con una duración media de infusión de 9,3 horas. Durante la perfusión los pacientes mantenían heparina no fraccionada a intensidad reducida, con un objetivo de tiempo de tromboplastina de 50 a 60 segundos.
Dos datos de logística que importan más de lo que parece: la mediana entre la aleatorización y el inicio de la trombólisis fue de 76 minutos, el 89,3% de los pacientes la recibió en las tres primeras horas y la colocación del catéter fue exitosa en 279 de 280. Y casi la mitad de los pacientes, el 49,5%, llegó trasladado desde un hospital derivador.
Qué evita la trombólisis dirigida por catéter
La variable principal combinaba muerte por cualquier causa, recurrencia de embolia pulmonar y descompensación o colapso cardiorrespiratorio en los primeros 7 días. Ocurrió en 2 pacientes del grupo de trombólisis (0,7%) y en 19 del grupo de tratamiento estándar (6,8%), con un riesgo relativo de 0,10 (IC 95% 0,02-0,44) y una diferencia absoluta de 6,1 puntos porcentuales. Traducido a la cabecera del paciente: hay que tratar a unos 16 pacientes para evitar uno de estos eventos.
| Desenlace a 7 días | Trombólisis por catéter (n=280) | Anticoagulación sola (n=278) |
|---|---|---|
| Variable principal combinada | 2 (0,7%) | 19 (6,8%) |
| Muerte por cualquier causa | 0 | 4 (1,4%) |
| Descompensación o colapso cardiorrespiratorio | 2 (0,7%) | 15 (5,4%) |
| Recurrencia de embolia pulmonar | 2 (0,7%) | 1 (0,4%) |
| Hemorragia mayor por criterios GUSTO | 4 (1,4%) | 6 (2,2%) |
| Hemorragia intracraneal | 2 (0,7%) | 0 |
La diferencia la construye casi entera el componente de descompensación cardiorrespiratoria: 2 casos frente a 15. Y conviene saber de qué está hecho ese componente, porque no todos sus eventos pesan igual. En el grupo de anticoagulación sola, 7 pacientes necesitaron intubación o ventilación no invasiva, 6 desarrollaron shock, 1 precisó oxigenación con membrana extracorpórea y 3 alcanzaron una puntuación de alarma precoz de 9 o más. Es decir, hay colapso de verdad, pero buena parte del beneficio se mide en necesidad de soporte respiratorio.
El efecto sobre el corazón derecho es rápido y consistente. A las 24 horas, la relación entre el diámetro del ventrículo derecho y el izquierdo había bajado de 1,13 a 0,94 con trombólisis y sólo de 1,14 a 1,07 con anticoagulación. El TAPSE subió a 20 mm frente a 18 mm, y la presión sistólica pulmonar estimada cayó a 35 mmHg frente a 43 mmHg. La estancia en cuidados intensivos fue de 2,1 días frente a 2,8, y la hospitalaria de 4,3 frente a 5,1. A los 30 días, el 58,2% de los pacientes tratados estaba en clase funcional I de la OMS frente al 44,6% de los del grupo estándar, aunque en este último dato hay que ser prudente porque faltaban datos en más pacientes del grupo control.
La hemorragia intracraneal no desaparece
Aquí está el matiz que un cardiólogo no puede pasar por alto. La hemorragia clínicamente relevante fue idéntica en los dos grupos: 4,6% frente a 5,0% a los 7 días. La hemorragia mayor por criterios GUSTO fue del 1,4% frente al 2,2%. Ninguna diferencia. Con esos números, el balance parece limpio.
Pero hubo 2 hemorragias intracraneales en el grupo de trombólisis y ninguna en el de anticoagulación sola. Una ocurrió justo al terminar la perfusión de alteplasa, durante un episodio hipertensivo. La otra, el quinto día, en el contexto de una sobredosis documentada de heparina de bajo peso molecular. Y el detalle decisivo: el único paciente del grupo de trombólisis que falleció en los 30 días murió por esa hemorragia, tras un edema cerebral que obligó a una craniectomía.
Puesto en perspectiva, la mejora respecto a la trombólisis sistémica es enorme: 2,0% de ictus hemorrágico en PEITHO frente a 0,7% de hemorragia intracraneal aquí, con una décima parte de la dosis de fibrinolítico. Pero no es cero. La promesa de que llevar el trombolítico directamente al trombo elimina el riesgo cerebral no se cumple del todo, y ese es el dato que hay que poner sobre la mesa cuando se decide tratar a un paciente que ahora mismo está estable.
El estudio PRAGUE-26 frente a HI-PEITHO
Hace tres meses, el estudio HI-PEITHO había respondido a una pregunta parecida con una técnica distinta, la fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonidos [2]. Los dos resultados apuntan en la misma dirección, pero las poblaciones no son la misma y eso explica buena parte de las diferencias.
| Aspecto | Estudio PRAGUE-26 | Estudio HI-PEITHO |
|---|---|---|
| Pacientes | 558 | 544 |
| Selección | Riesgo intermedio-alto de la guía ESC | Además, dos signos de distrés cardiorrespiratorio |
| Técnica | Catéter convencional, sin ultrasonidos | Catéter facilitado por ultrasonidos |
| Dosis media de alteplasa | 19,9 mg | 16,9 mg |
| Variable principal | 0,7% frente a 6,8% | 4,0% frente a 10,3% |
| Hemorragia mayor (criterios ISTH) | 1,8% frente a 2,5% | 4,1% frente a 2,2% |
| Hemorragia intracraneal | 2 casos frente a 0 | Ninguna en ninguno de los grupos |
| Muerte por cualquier causa a 30 días | 1 frente a 4 | 5 frente a 3 |
La lectura conjunta es interesante. HI-PEITHO seleccionó pacientes más enfermos, exigiendo además hipotensión relativa, taquicardia o taquipnea, y por eso su grupo control tuvo el doble de eventos. El estudio PRAGUE-26 se quedó con la definición de guía, sin filtros añadidos, y aun así encontró un beneficio proporcionalmente mayor. Y lo hizo sin ultrasonidos, con un catéter de infusión corriente, lo cual importa mucho fuera de los centros que disponen de la tecnología más cara. Ese es probablemente el mensaje más exportable a nuestro entorno, y encaja con lo que ya recogía el posicionamiento de la SEC sobre la intervención dirigida por catéter en la embolia aguda de pulmón.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo que esto significa en la guardia es un cambio de marco, más que un cambio de técnica. Hasta ahora, el paciente de riesgo intermedio-alto estable se anticoagulaba y se vigilaba, y el catéter era la herramienta de rescate cuando la vigilancia daba la alarma. El estudio PRAGUE-26 propone adelantarse.
- La estrategia de esperar no es gratis. En el grupo de anticoagulación sola, 19 pacientes (6,8%) sufrieron un evento de la variable principal y otros 12 (4,3%) necesitaron escalar el tratamiento sin llegar a cumplirla. Sumados, casi uno de cada nueve pacientes acabó con un evento o necesitando reperfusión de todos modos. Y de esos 12 rescates, 11 fueron precisamente a un catéter.
- Tratar a todos tampoco es gratis. Para evitar un evento hay que tratar a 16 pacientes, lo que implica llevar al laboratorio de hemodinámica a 15 que no lo necesitaban, con un riesgo de hemorragia intracraneal que es bajo pero real y que puede ser mortal.
- La selección del paciente es la variable que más pesa. Control tensional estricto durante y después de la perfusión, respeto escrupuloso al protocolo de anticoagulación reducida y exclusión rigurosa de los antecedentes cerebrovasculares. Las dos hemorragias intracraneales del estudio ocurrieron en circunstancias evitables: una crisis hipertensiva y una sobredosis de heparina.
- La mortalidad no es el argumento. Con 5 muertes en 558 pacientes, este estudio no está diseñado para demostrar beneficio en supervivencia, y no lo demuestra. Quien decida reperfundir lo hará para evitar deterioro clínico y acelerar la recuperación del ventrículo derecho, no para salvar vidas.
- Necesitas un equipo, no sólo un catéter. Casi la mitad de los pacientes llegó trasladado, y la mediana hasta el inicio del tratamiento fue de 76 minutos. Sin una red organizada y un equipo de embolia pulmonar que decida rápido, este resultado no se reproduce.
Conviene también recordar los límites de la extrapolación. La población fue de un solo país, predominantemente blanca, y se excluyó a los mayores de 80 años, que son justamente los que más embolias pulmonares graves tienen y los que más sangran. Además, el diseño fue abierto y el comité de eventos conocía la asignación, lo que en desenlaces con un componente de juicio clínico, como decidir intubar o registrar una puntuación de alarma, no es un detalle menor. Para situar todo esto dentro del algoritmo completo de tratamiento agudo, tienes el resumen en la GuíaExpress de abordaje agudo de la embolia pulmonar.
Mensajes clave
- En la embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto, la trombólisis dirigida por catéter con alteplasa redujo la variable combinada de muerte, recurrencia o descompensación cardiorrespiratoria a 7 días del 6,8% al 0,7%, con un riesgo relativo de 0,10.
- El beneficio procede casi por completo de menos descompensación cardiorrespiratoria, y su componente más frecuente fue la necesidad de soporte ventilatorio.
- Las hemorragias mayores no aumentaron, pero hubo 2 hemorragias intracraneales frente a ninguna, y la única muerte del grupo de trombólisis fue consecuencia de una de ellas.
- Funcionó con un catéter de infusión convencional, sin ultrasonidos, lo que abarata y extiende la técnica.
- Con 558 pacientes aleatorizados, el estudio PRAGUE-26 triplica por sí solo los datos aleatorizados que sostenían la recomendación de clase 2b de las guías vigentes.
Relevancia y aplicación clínica
Durante siete años, las guías han dicho lo mismo sobre este paciente: vigílalo y reperfunde si se rompe. Esa recomendación no nació de un ensayo que hubiera comparado ambas estrategias, sino de la ausencia de uno. Ahora existe, y apunta en la otra dirección.
Eso no significa que mañana haya que llevar al laboratorio de hemodinámica a todos los pacientes con el ventrículo derecho dilatado y la troponina alta. Significa que la conversación con el paciente y con el equipo cambia de contenido. Ya no se trata de elegir entre una opción segura y una arriesgada, sino entre dos riesgos distintos: el de un deterioro que ocurre en algo más del 6% y obliga a una reperfusión urgente en peores condiciones, y el de una hemorragia intracraneal que ocurre en el 0,7% y puede ser irreversible.
El terreno donde ese balance se inclina con más claridad es el del paciente joven, sin antecedentes cerebrovasculares, con tensión bien controlada, gran carga trombótica y un ventrículo derecho que sufre. En el extremo opuesto, el paciente de edad avanzada, hipertenso mal controlado o con enfermedad cerebrovascular previa, el balance se invierte, y es exactamente el paciente que este estudio excluyó.
La trombólisis dirigida por catéter en la embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto deja de ser una maniobra de rescate para convertirse en una opción de primera línea que hay que valorar en las primeras horas, con alteplasa a dosis baja, control tensional estricto y un equipo capaz de decidir deprisa. El estudio PRAGUE-26 no cierra el debate, pero por fin lo pone sobre datos.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto?
Es la embolia pulmonar en un paciente que mantiene la tensión arterial normal pero tiene a la vez una puntuación de gravedad elevada (sPESI de 1 o más), disfunción del ventrículo derecho en la imagen y biomarcadores cardíacos elevados. Es un grupo con riesgo real de deteriorarse en los primeros días.
¿En qué se diferencia la trombólisis dirigida por catéter de la sistémica?
En la dosis y en la vía. La sistémica administra el fibrinolítico entero por vía intravenosa. La dirigida por catéter lo infunde despacio dentro de la arteria pulmonar, con una décima parte de la dosis, lo que reduce mucho las hemorragias graves sin perder eficacia sobre el trombo.
¿Hace falta un catéter con ultrasonidos?
Según estos datos, no. El estudio PRAGUE-26 utilizó un catéter de infusión multiperforado convencional de 4 French y obtuvo una reducción del deterioro clínico comparable a la observada con dispositivos que incorporan ultrasonidos.
¿Reduce la mortalidad la trombólisis dirigida por catéter?
No se ha demostrado. Hubo 4 muertes en el grupo de anticoagulación sola y 1 en el de trombólisis, cifras demasiado pequeñas para concluir nada. El beneficio probado es sobre el deterioro clínico precoz y la recuperación del ventrículo derecho.
Bibliografía recomendada
- Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, Sluka M, Jirous S, Hlinomaz O, et al. Catheter-directed thrombolysis in intermediate-high–risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2026. doi 10.1056/NEJMoa2608012
- Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, Ní Áinle F, Barco S, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):1979-1990. PMID 41910345
- Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411. PMID 24716681
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. PMID 31504429
- 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults. Circulation. 2026;153(12):e977-e1051. PMID 41712677
- Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, Sluka M, Jirous S, Hlinomaz O, et al. Design and rationale of PRAGUE-26: a multicentre, randomised trial of catheter-directed thrombolysis for intermediate-high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention. 2025;21(11):e642-e648. PMID 40464677
Ramón Bover Freire
