La reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) es una estrategia terapéutica clave para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, sin embargo, los registros y datos retrospectivos de la última década han evidenciado que la mayoría de los pacientes con mayor riesgo cardiovascular (ECV) permanecen por debajo de los objetivos de LDL recomendados por las guías de práctica clínica, estimándose que solo una quinta parte de los pacientes se encuentran en metas.
En el 2019 la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) actualizó la recomendación para el manejo hipolipemiante con objetivos más estrictos, siendo la meta para los pacientes con alto riesgo cardiovascular una reducción de LDL≥50% y menor de 70 mg/dL; y para los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular una reducción de LDL ≥50% y por debajo de 55 mg/dL; este ajuste fue basado en datos que evidencian terapias hipolipemiantes combinadas con resultados de niveles más bajos de colesterol LDL y por consiguiente un menor riesgo de eventos cardiovasculares.
El objetivo principal de la publicación es dar a conocer las características de los pacientes del estudio SANTORINI donde se incluyó pacientes con alto/muy alto riesgo cardiovascular; conocer como los médicos evaluaban el riesgo, describir los enfoques de las terapias hipolipemiantes utilizados en la práctica clínica y saber en qué medida se están logrando las metas recomendadas en el 2019 por ESC/EAS descritas previamente.
Se incluyeron 9044 pacientes con una edad media de 65,3 años, el 72,6% de la población del estudio era masculina. La hipertensión fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente (70,5%), seguido de diabetes (33,6%) y se documentó un 9.9% de hipercolesterolemia familiar.
Según lo informado por los médicos, aproximadamente un tercio de los pacientes (29,2 %) fueron clasificados como de alto riesgo cardiovascular y dos tercios (70,8 %) de riesgo muy alto. Sin embargo, cuando se volvió a evaluar el riesgo cardiovascular de forma centralizada según las directrices ESC/EAS de 2019, el 6,5% se reclasificaron como de alto riesgo y el 91,0 % como muy alto riesgo cardiovascular.
El 76,9 % de los pacientes tenían antecedente documentado de enfermedad cardiovascular desde el inicio sin embargo solo 15.7% de estos habían sido clasificados como de alto riesgo.
La mayoría de los pacientes (73,3 %) no alcanzaron el objetivo de colesterol LDL, siendo en la población general un colesterol LDL medio de 82 mg/dL, en el grupo de pacientes de alto riesgo de 93 mg/dL y en el grupo de pacientes de muy alto riesgo de 78 mg/dL.
Solo el 20.1% de la población total de pacientes se encontraban en metas objetivo de LDL; alcanzando el objetivo el 20.9% de los que recibieron monoterapia y 32.3% de los que recibieron terapia hipolipemiante combinada.
El 5,0% de los pacientes tenían niveles de LDL en objetivo, a pesar de que no estaban bajo ninguna terapia hipolipemiante documentada; esto podría debido a otros factores de riesgo que afectan el riesgo global sin elevación del LDL, recalcando la naturaleza multifactorial del riesgo cardiovascular y por qué la terapia hipolipemiante no debería considerarse simplemente sobre la base de los niveles de colesterol LDL, sino más bien sobre la base del riesgo cardiovascular y la reducción del colesterol LDL como parte de la estrategia para reducir el riesgo.
En cuanto al tratamiento evidenciado, el uso general de monoterapia (ya sea estatina, ezetimibe, inhibidores de la PCSK9 u otro hipolipemiante) fue similar entre los pacientes de riesgo alto y muy alto cardiovascular.
La terapia documentada con mayor frecuencia fue la monoterapia con estatinas, utilizada en el 50,2 % de todos los pacientes (54,5 % y 48,4 % de los pacientes en los grupos de riesgo alto y muy alto, respectivamente). El uso de otros agentes hipolipemiantes como monoterapia fue bajo: ezetimibe (1,8%), inhibidores de PCSK9 (1,7%) y otros (0,6%).
La terapia combinada se utilizó en el 24,0 % de todos los pacientes y se utilizó con mayor frecuencia en el grupo de riesgo muy alto (26,4 %), en comparación con el grupo de riesgo alto (18,1 %). La terapia combinada incluyó al 16,0 % de los pacientes que recibieron estatina más ezetimibe, al 4,5 % de los que recibieron un inhibidor de PCSK9 más hipolipemiante oral, y el 3,5 % que recibió otra terapia combinada.
Los datos del estudio SANTORINI muestran que los objetivos de LDL no se están alcanzando lo suficiente y van en línea con registros anteriores.
Los factores que contribuyen a esto pueden ser la clasificación inadecuada del riesgo con una subestimación del mismo y la subutilización de terapias combinadas.
Con el fin de reducir los niveles de colesterol LDL algunos pacientes tienen el objetivo fuera del alcance con monoterapia; generalmente la duplicación de dosis de estatinas resulta en una reducción adicional aproximada del 6% sobre el LDL, por lo que es necesario un mayor uso de terapia combinada, hoy contamos con mayor “arsenal terapéutico” disponible tanto en medicación oral (acido bempedoico, ezetimibe) que pueden reducir el colesterol LDL en un 38%; así como en inyectables (inhibidores de PCSK9, inclisirán) que pueden alcanzar una reducción mayor del 50% .
La evidencia ha demostrado que la reducción del riesgo cardiovascular con agentes hipolipemiantes está directamente relacionada con la reducción absoluta del colesterol LDL, independientemente de cómo se logre.
Referencias:
Mateo Anquiz
