Evaluación funcional de la enfermedad coronaria en pacientes con estenosis aórtica grave

La estenosis aórtica severa es una de las enfermedades valvulares más comunes en el mundo occidental y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa, especialmente en poblaciones de edad avanzada. En las últimas dos décadas, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha emergido como una alternativa viable al reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR), particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, muchos pacientes con estenosis aórtica también presentan enfermedad arterial coronaria, lo que complica la evaluación y el tratamiento.

El presente artículo revisa la evidencia actual sobre la evaluación funcional de la enfermedad arterial coronaria en pacientes con estenosis aórtica severa, destacando la complejidad de la evaluación fisiológica y las mejores estrategias terapéuticas.

Impacto de la estenosis aórtica en el flujo sanguíneo miocárdico

En condiciones normales, el flujo sanguíneo miocárdico se autorregula en respuesta a las necesidades metabólicas del corazón. Sin embargo, en la estenosis aórtica severa, la sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo provoca hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y un aumento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP), lo que altera la perfusión coronaria. Estos cambios hemodinámicos pueden generar isquemia miocárdica incluso en ausencia de estenosis coronaria significativa.

Prevalencia de la enfermedad arterial coronaria en pacientes con estenosis aórtica

Los estudios PARTNER-1 y PARTNER-2 han reportado una prevalencia de enfermedad arterial coronaria significativa en pacientes sometidos a TAVI del 74,9% y 62,5%, respectivamente. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan la evaluación coronaria en pacientes mayores de 40 años que requieren intervención valvular. Sin embargo, la estrategia óptima para tratar la enfermedad arterial coronaria concomitante en estos pacientes sigue siendo un tema de debate.

Estrategias de revascularización y evidencia clínica

El ensayo NOTION-3 evaluó la revascularización con intervención coronaria percutánea (PCI) guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) o con estenosis >90% en pacientes con estenosis aórtica severa. Se observó una reducción significativa en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en el grupo de revascularización. Sin embargo, el ensayo ACTIVATION, que comparó PCI guiada por angiografía versus tratamiento médico, no demostró un beneficio claro en la supervivencia.

Evaluación fisiológica de la enfermedad arterial coronaria en estenosis aórtica

Los índices fisiológicos utilizados en la evaluación de la enfermedad arterial coronaria incluyen:

• Reserva fraccional de flujo (FFR): Se ve afectada por la alteración en la presión proximal y distal causada por la estenosis aórtica, lo que puede subestimar la severidad de las lesiones coronarias.

• Índice de resistencia microvascular (IMR): No se ha observado una reducción significativa tras la corrección de la estenosis aórtica, lo que sugiere que la disfunción microvascular puede ser irreversible en algunos pacientes.

• Reserva de flujo coronario (CFR): Se encuentra reducida en la estenosis aórtica y puede mejorar tras TAVI, indicando una mejora en la perfusión miocárdica.

Tomografía computarizada y reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía (CT-FFR)

CT-FFR emerge como una alternativa no invasiva para evaluar la isquemia en pacientes con estenosis aórtica severa. Sin embargo, la precisión diagnóstica es moderada (76,7%), y su aplicabilidad clínica requiere más estudios.

Conclusión y recomendaciones

A pesar del avance en la evaluación fisiológica de la enfermedad arterial coronaria en estenosis aórtica severa, sigue existiendo incertidumbre en la estrategia óptima de revascularización. Las guías actuales recomiendan una evaluación individualizada basada en la presentación clínica, la severidad angiográfica de la enfermedad arterial coronaria y la disponibilidad de pruebas funcionales. La investigación futura deberá centrarse en ensayos aleatorizados de gran escala para establecer guías definitivas en el manejo de esta compleja interacción entre estenosis aórtica y enfermedad coronaria.