La insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular (FA) constituyen dos epidemias del siglo XXI que comparten una relación bidireccional de extraordinaria relevancia clínica. Se estima que hasta el 50% de los pacientes con IC presentan FA concomitante, mientras que el 30% de los pacientes con FA desarrollan IC en algún momento de su evolución. El riesgo de desarrollar IC en presencia de FA es tres veces mayor, y la relación inversa también se cumple: la FA puede ser tanto causa como consecuencia de la disfunción ventricular izquierda. Un mecanismo especialmente relevante y posiblemente infradiagnosticado es la miocardiopatía inducida por arritmia, en la que la irregularidad del latido, incluso sin taquicardia franca, puede causar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. La mortalidad a cinco años de la IC sigue siendo del 50-70%, y la coexistencia de FA empeora aún más este pronóstico.
A pesar de la elevada prevalencia de esta comorbilidad, el tratamiento farmacológico de la IC con FEVI reducida (HFrEF) en pacientes con FA concomitante está escasamente estudiado. La mayoría de los grandes ensayos de farmacoterapia en IC han tratado a los pacientes con FA como un subgrupo secundario, con análisis post-hoc generalmente infraestimados para detectar diferencias clínicamente relevantes. Este documento de consenso del European Journal of Heart Failure revisa críticamente la evidencia disponible para los cuatro pilares terapéuticos de la HFrEF —betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, antagonistas del receptor de mineralocorticoides e iSGLT2— en el contexto de la FA, e incorpora también datos sobre carboximaltosa férrica y vericiguat. Asimismo, identifica las lagunas de conocimiento más relevantes y formula una llamada a la acción para generar evidencia específica en esta cohorte de alta complejidad.
Betabloqueantes: eficacia sólida en ritmo sinusal, incierta en fibrilación auricular
Los betabloqueantes son un pilar consolidado del tratamiento de la HFrEF con beneficio pronóstico bien establecido en pacientes en ritmo sinusal, demostrado en múltiples ensayos aleatorizados (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS). También reducen la incidencia de FA de nueva aparición: en un metaanálisis que incluyó pacientes de varios ensayos con distintos betabloqueantes, la reducción relativa fue del 27% (de 39 a 28 casos por 1.000 pacientes-año; IC 95%: 14-38; p<0,001).
Sin embargo, su beneficio en pacientes con HFrEF y FA preexistente es controvertido. Un metaanálisis de 10 ensayos aleatorizados con más de 14.000 pacientes en ritmo sinusal y más de 3.000 con FA mostró una reducción significativa de la mortalidad total en ritmo sinusal (HR 0,73; IC 95%: 0,67-0,80; p<0,001), pero no en pacientes con FA (HR 0,97; IC 95%: 0,83-1,14; p=0,73), con una diferencia de interacción estadísticamente significativa (p=0,002). Un análisis de datos individuales de 17.312 pacientes de 11 ensayos doble ciego confirmó que, en aquellos con FA y FEVI inferior al 50%, los betabloqueantes mejoraron la FEVI pero no el pronóstico. Una posible explicación es la denominada «zona Goldilocks»: en pacientes con FA y HFrEF, el menor riesgo cardiovascular parece corresponderse con frecuencias entre 70 y 110 lpm, un rango en el que la irregularidad del latido podría normalizarse parcialmente. En consonancia, el ensayo RACE II demostró que el control estricto de la frecuencia (<70-80 lpm) en FA permanente no ofreció ventaja sobre el control permisivo (<110 lpm) y se asoció a más efectos adversos. Mientras no existan ensayos específicamente diseñados para este subgrupo, las guías mantienen la recomendación de los betabloqueantes en HFrEF independientemente del ritmo de base.
Inhibidores del SRAA: prevención de FA con datos insuficientes en la combinación HFrEF+FA
Los IECA y los ARA-II son un componente central de la HFrEF con evidencia de eficacia en términos pronósticos y sintomáticos. Su efecto preventivo sobre la FA está relativamente bien respaldado: el programa SOLVD demostró que enalapril redujo la incidencia de FA y las hospitalizaciones por FA taquicárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda, y en el programa CHARM, candesartán redujo la incidencia de FA en pacientes con IC independientemente de la FEVI. El ensayo RACE 3 confirmó que una estrategia terapéutica dirigida que incluía IECA o ARA-II mejoraba el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA persistente incipiente e IC.
Sin embargo, los datos sobre su eficacia en el subgrupo específico de HFrEF con FA son escasos. Solo candesartán ha demostrado de forma significativa reducir el riesgo de eventos adversos en pacientes con FA e IC a lo largo del espectro completo de FEVI. Se necesitan ensayos prospectivos que evalúen específicamente este subgrupo y estratifiquen la FA por tipo y duración.
Sacubitrilo/valsartán: reducción del riesgo mantenida en el subgrupo con fibrilación auricular
La recomendación de sacubitrilo/valsartán en HFrEF se sustenta principalmente en el estudio PARADIGM-HF. De los 8.399 participantes, 3.091 tenían FA. En este subgrupo, el uso de sacubitrilo/valsartán produjo una reducción del riesgo en el objetivo primario compuesto —muerte cardiovascular u hospitalización por IC— comparable a la observada en la cohorte global y en los pacientes en ritmo sinusal. Existe por tanto evidencia suficiente para tratar a pacientes con FA y HFrEF sintomáticos con sacubitrilo/valsartán. Un metaanálisis retrospectivo de 11 estudios no demostró que sacubitrilo/valsartán reduzca específicamente el riesgo de desarrollar FA frente a IECA o ARA-II. Cabe destacar que frecuencias cardiacas ≤72 lpm en pacientes con FA y HFrEF se asociaron con mayor riesgo de muerte relacionada con IC, reforzando nuevamente la idea de que el control excesivo de la frecuencia puede ser perjudicial en este contexto.
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides: beneficio mantenido con independencia del ritmo
La espironolactona y la eplerenona son componentes fundamentales del tratamiento de la HFrEF. En un análisis secundario del ensayo EMPHASIS-HF, la eplerenona redujo significativamente la FA de nueva aparición en pacientes con IC leve. La reducción del objetivo primario compuesto fue similar en pacientes con FA (HR 0,60; IC 95%: 0,46-0,79) y sin FA (HR 0,70; IC 95%: 0,57-0,85; p de interacción=0,41), lo que sugiere un efecto mantenido independientemente del ritmo de base. La finerenona, antagonista de mineralocorticoides no esteroideo, ha demostrado beneficio en HFmrEF y HFpEF, y se evalúa actualmente en ensayos en HFrEF (FINALITY-HF), lo que podría aportar datos relevantes para la cohorte de HFrEF con FA.
iSGLT2: la clase con mayor consistencia de evidencia en HFrEF con fibrilación auricular
Los iSGLT2 representan la clase con evidencia más sólida y consistente en el subgrupo de HFrEF con FA concomitante. En el análisis secundario del ensayo DAPA-HF, el 40,3% de los 4.744 pacientes aleatorizados tenían FA. La dapagliflozina redujo de forma equivalente el objetivo combinado de muerte cardiovascular y empeoramiento de IC en pacientes con FA (HR 0,75; IC 95%: 0,62-0,92) y sin FA (HR 0,74; IC 95%: 0,62-0,88; p de interacción=0,88). Adicionalmente, un metaanálisis que abarcó los grandes ensayos cardiovasculares y renales de esta clase demostró una incidencia significativamente menor de FA en pacientes tratados con iSGLT2 frente a placebo (riesgo relativo 0,79; IC 95%: 0,67-0,93), lo que apunta a un efecto preventivo sobre la FA de nueva aparición en pacientes con IC. Su eficacia a lo largo del espectro completo de FEVI, incluida la HFpEF, los convierte en la clase con mayor aplicabilidad transversal.
Carboximaltosa férrica y vericiguat
La carboximaltosa férrica intravenosa mejora los síntomas y reduce las rehospitalizaciones por IC en pacientes con déficit de hierro, razón por la que las guías ESC la recomiendan con clase I para mejorar síntomas y clase IIa para prevenir hospitalizaciones. Sin embargo, ningún gran estudio ha analizado específicamente su eficacia en pacientes con la triple comorbilidad de IC, déficit de hierro y FA. En el ensayo HEART-FID, el subgrupo con FA tampoco mostró reducción significativa del objetivo jerárquico compuesto, al igual que la cohorte global.
Vericiguat, estimulador soluble de la guanilato ciclasa, redujo el objetivo de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con HFrEF de alto riesgo en el ensayo VICTORIA. Un análisis secundario demostró que el beneficio se mantuvo independientemente del tipo de FA basal o de nueva aparición durante el seguimiento, si bien vericiguat no redujo la tasa de FA de nova aparición.
IC con FEVI mejorada y miocardiopatía inducida por arritmia
La miocardiopatía inducida por arritmia representa un subgrupo de especial interés clínico, en el que el tratamiento antiarrítmico puede revertir la disfunción sistólica. Datos recientes sugieren que mantener el tratamiento farmacológico dirigido por guías tras la recuperación de la FEVI se asocia con menor incidencia de recaída. No obstante, incluso tras la normalización funcional en resonancia magnética, pueden detectarse dilatación y lesiones ultraestructurales residuales, lo que avala una monitorización clínica estrecha antes de considerar la retirada del tratamiento.
Mensajes clave
- Los iSGLT2 son la clase farmacológica con mayor consistencia de evidencia en HFrEF y FA, con beneficio demostrado independientemente del ritmo de base y un posible efecto preventivo sobre la aparición de nueva FA.
- El beneficio de los betabloqueantes sobre la mortalidad en HFrEF queda restringido a los pacientes en ritmo sinusal; en FA, la evidencia es contradictoria y el control estricto de la frecuencia no ha demostrado ventajas frente al control permisivo.
- Sacubitrilo/valsartán y la eplerenona mantienen su beneficio en el subgrupo de HFrEF con FA, con una reducción del riesgo comparable a la observada en ritmo sinusal.
- Existe un vacío de conocimiento significativo sobre la eficacia diferencial de los fármacos según el tipo de FA (paroxística, persistente, permanente) y el estado de ritmo durante el ensayo.
- Son imprescindibles ensayos clínicos diseñados específicamente para pacientes con HFrEF y FA, con estratificación adecuada por tipo y duración de la arritmia y documentación sistemática de las estrategias de control del ritmo y la frecuencia.
Relevancia clínica
La coexistencia de HFrEF y FA afecta a más de la mitad de los pacientes con IC en registros amplios y se asocia a mayor mortalidad, más rehospitalizaciones y deterioro marcado de la calidad de vida. Este consenso demuestra que las diferencias entre los tratamientos disponibles no residen tanto en su eficacia real como en el nivel de evidencia específica en esta cohorte: los iSGLT2 y sacubitrilo/valsartán cuentan con datos sólidos del subgrupo con FA, mientras que betabloqueantes e IECA arrastran una incertidumbre considerable derivada del diseño de los ensayos históricos, en los que la FA no fue habitualmente el foco de análisis primario.
Aplicación práctica
En ausencia de evidencia que justifique la suspensión del tratamiento, las guías ESC mantienen la recomendación de los cuatro pilares terapéuticos en HFrEF con independencia del ritmo de base. No obstante, el clínico debe ser consciente de que el beneficio de los betabloqueantes es incierto en FA y que un control excesivo de la frecuencia puede ser perjudicial. La individualización del tratamiento —atendiendo al tipo de FA, la frecuencia ventricular, la posible miocardiopatía inducida por arritmia y las comorbilidades asociadas— resulta determinante para optimizar los resultados en estos pacientes.
Impacto en la práctica clínica
Este consenso europeo subraya la necesidad urgente de diseñar ensayos clínicos específicos para la cohorte HFrEF con FA, con estratificación por tipo de FA y estado de ritmo, capaces de responder preguntas actualmente sin respuesta sobre la eficacia diferencial de los tratamientos. La colaboración estrecha entre electrofisiólogos, especialistas en IC, nefrólogos, endocrinólogos y otros especialistas es esencial para abordar la complejidad de estos pacientes y avanzar hacia una medicina de precisión en el manejo de la IC con FA concomitante.
Referencias:
Ramón Bover Freire
