La insuficiencia cardiaca crónica afecta al 1-2% de la población adulta europea y constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario y consumo de recursos sanitarios. En el Reino Unido, los ingresos hospitalarios índice por esta causa aumentaron de 61.401 en 2022/2023 a 65.679 en 2023/2024, según el último informe del National Heart Failure Audit de 2025. Desde la publicación de la guía del NICE en 2018, el panorama terapéutico de esta enfermedad ha experimentado transformaciones sustanciales, con la incorporación de los iSGLT2 como pilar farmacológico fundamental. La actualización publicada en septiembre de 2025 se centra en el tratamiento farmacológico y adopta la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología, que distingue tres fenotipos según la FEVI: insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (HFrEF; FEVI ≤40%), con FEVI ligeramente reducida (HFmrEF; FEVI 41-49%) y con FEVI preservada (HFpEF; FEVI ≥50%).
Las recomendaciones se formulan a nivel de clase terapéutica, con el objetivo de que los clínicos adapten la elección del fármaco concreto a las características individuales de cada paciente. Un elemento destacado de esta actualización es que todos los fármacos incluidos en las recomendaciones son susceptibles de inicio en atención primaria, lo que refuerza el papel de este nivel asistencial en el manejo integral de la insuficiencia cardiaca.
Un nuevo paradigma en HFrEF: cuatro fármacos desde el inicio
El cambio más significativo en el ámbito de la HFrEF es el abandono de la estrategia escalonada tradicional en favor de la introducción simultánea de cuatro clases de fármacos: un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), un betabloqueante, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) y un iSGLT2. La guía establece que no es necesario optimizar la dosis de un fármaco antes de introducir el siguiente; el orden y la velocidad de incorporación deben individualizarse en función de los síntomas, la fragilidad, la tensión arterial, la función renal, los niveles de electrolitos y las preferencias del paciente.
La evidencia que respalda esta recomendación procede de ensayos aleatorizados de alta calidad. Los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced demostraron que añadir un iSGLT2 al tratamiento previo con IECA o ARA-II, betabloqueante y ARM reduce la mortalidad y los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca sin incrementar de forma significativa los eventos adversos, incluyendo la hiperpotasemia. Otros ensayos aleatorizados confirmaron beneficios similares en mortalidad y rehospitalizaciones al añadir un ARM a la combinación de IECA y betabloqueante, aunque con mayor riesgo de hiperpotasemia. Un modelo de coste-utilidad desarrollado específicamente para esta guía, basado en datos de ensayos y del mundo real, identificó la combinación de los cuatro fármacos como la estrategia más coste-efectiva a lo largo de la vida del paciente.
Algoritmo de escalada terapéutica en HFrEF
Para los pacientes que, pese a recibir las dosis máximas toleradas de los cuatro fármacos, continúan sintomáticos, la guía recomienda considerar el cambio del IECA a sacubitrilo/valsartán. En pacientes con síntomas de intolerancia al IECA distintos del angioedema, la opción más coste-efectiva es la combinación de sacubitrilo/valsartán + betabloqueante + ARM + iSGLT2, de modo que el ARNI puede utilizarse desde el inicio en sustitución del IECA. Cuando existe angioedema, los ARNI están contraindicados; en este supuesto se deben ofrecer betabloqueante, ARM e iSGLT2, y considerar un ARA-II. Si aparecen síntomas de intolerancia al ARNI, también debe considerarse la sustitución por un ARA-II.
Aunque tanto los ARNI como los iSGLT2 pueden iniciarse en atención primaria, la guía reconoce que en la práctica habitual los ARNI suelen ser prescritos por especialistas en insuficiencia cardiaca. Los prescriptores no especializados deben valorar solicitar apoyo especializado antes de iniciar un ARNI si no están suficientemente familiarizados con esta clase terapéutica.
Hierro intravenoso en HFrEF
Esta actualización incorpora por primera vez recomendaciones específicas sobre el uso del hierro intravenoso en la HFrEF. La evidencia revisada, procedente de los ensayos FAIR-HF, FAIR-HF2, IRONMAN y CONFIRM-HF, demuestra que el hierro intravenoso —en sus formas de hierro sacarosa, carboximaltosa férrica o ferric derisomaltose— mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con HFrEF y déficit de hierro. Algunos de estos estudios mostraron además una reducción de los ingresos hospitalarios totales por insuficiencia cardiaca, aunque con cierta heterogeneidad en la magnitud del efecto.
Desde el punto de vista de la coste-efectividad, la carboximaltosa férrica cuenta con evidencia económica publicada, y se anticipa que otras presentaciones intravenosas también son coste-efectivas. La guía establece que, antes de considerar el hierro intravenoso, deben medirse la transferrina saturada (TSAT), la ferritina sérica y la hemoglobina. Debe considerarse el hierro intravenoso en pacientes con HFrEF y hemoglobina inferior a 150 g/l cuando existe déficit de hierro, definido como TSAT inferior al 20% o ferritina sérica inferior a 100 ng/ml. La guía advierte que, ante una anemia ferropénica, no debe asumirse que su etiología sea la propia insuficiencia cardiaca, y deben investigarse causas alternativas. No se han emitido recomendaciones sobre hierro intravenoso en HFmrEF ni HFpEF por ausencia de evidencia suficiente en estos fenotipos, constituyendo una pregunta prioritaria de investigación futura.
Nuevas recomendaciones para HFmrEF
Los iSGLT2 ya estaban respaldados para el tratamiento de la HFmrEF a través de las evaluaciones tecnológicas del NICE TA929 (empagliflozina) y TA902 (dapagliflozina). La actualización añade recomendaciones para considerar las otras clases de fármacos en este fenotipo. La evidencia disponible —procedente de un subanálisis del ensayo PEACE para los IECA, un metaanálisis de datos individuales para los betabloqueantes, los ensayos FINEARTS-HF y TOPCAT para los ARM, y el ensayo CHARM para los ARA-II— muestra que cada una de estas clases reduce los ingresos por insuficiencia cardiaca y la mortalidad, aunque con cierto grado de incertidumbre. Dado el bajo coste de IECA, betabloqueantes, ARA-II y espironolactona, se anticipan como opciones probablemente coste-efectivas. La coste-efectividad de finerenona en HFmrEF y HFpEF será evaluada formalmente por el NICE en 2026. Los ARNI no han resultado coste-efectivos frente a los ARA-II en este subgrupo de pacientes.
Nuevas recomendaciones para HFpEF
El fenotipo HFpEF supone más del 50% de los casos de insuficiencia cardiaca crónica y ha carecido históricamente de opciones farmacológicas con evidencia sólida. La actualización recomienda considerar un ARM y un iSGLT2 en estos pacientes. Los metaanálisis de los ensayos FINEARTS-HF y TOPCAT demuestran que los ARM reducen los ingresos hospitalarios en la HFpEF, con una posible pero más incierta reducción de la mortalidad. El riesgo de hiperpotasemia inherente al uso de ARM en este contexto exige una monitorización activa. Las evaluaciones tecnológicas TA929 y TA902 del NICE respaldan, respectivamente, el uso de empagliflozina y dapagliflozina en este fenotipo.
Inicio y monitorización del tratamiento
La guía subraya la necesidad de medir la función renal y los electrolitos antes de iniciar IECA, ARNI, ARA-II o ARM, y de repetir estas determinaciones una o dos semanas tras el inicio y tras cada incremento de dosis, con controles cada tres a seis meses una vez establecidas las dosis máximas toleradas, y ante cualquier situación que pueda comprometer la función renal. Incrementos de creatinina de hasta el 50% y valores de potasio de hasta 5,5 mmol/l son aceptables y no justifican la retirada del fármaco. Cuando se superan estos umbrales deben aplicarse las guías locales. Para el manejo de la hiperpotasemia, la guía menciona el ciclosilicato de sodio y zirconio (TA599) y el patiromer (TA623) como quelantes del potasio aprobados por el NICE, herramientas que pueden facilitar el mantenimiento del tratamiento neurohumoral óptimo sin necesidad de suspender fármacos esenciales.
Implementación: retos y oportunidades
La implementación de estas recomendaciones requerirá cambios organizativos en todos los niveles asistenciales. La atención primaria asume un papel protagonista, con la expectativa de iniciar la combinación de cuatro fármacos en HFrEF y HFmrEF, y de comenzar tratamiento con ARNI con el apoyo de especialistas. La extensión del tratamiento con ARM e iSGLT2 a la HFpEF incrementará la presión asistencial, aunque se prevé que la reducción de consultas urgentes y rehospitalizaciones compense este aumento. Los recursos deberán desplazarse progresivamente del entorno hospitalario a la comunidad para sostener este modelo.
La guía identifica necesidades formativas específicas para los profesionales de atención primaria, incluyendo el reconocimiento de los tres subtipos de insuficiencia cardiaca y las implicaciones del nuevo enfoque de inicio simultáneo. Por primera vez, los farmacéuticos son nombrados explícitamente como agentes clave en la implementación, tanto en primaria como en secundaria. La revisión de los formularios locales y la coordinación entre niveles serán necesarias para una transición ordenada. Los datos disponibles apuntan a variaciones geográficas significativas en la provisión de servicios, especialmente para la HFpEF, lo que hace aún más necesaria la adaptación de los sistemas locales a las nuevas exigencias asistenciales.
Mensajes clave
- En HFrEF, la guía NICE 2025 recomienda ofrecer desde el inicio cuatro clases de fármacos de forma simultánea: IECA, betabloqueante, ARM e iSGLT2, sin necesidad de escalonamiento secuencial.
- Cuando persisten síntomas con dosis máximas toleradas, se debe considerar cambiar el IECA a sacubitrilo/valsartán; en caso de intolerancia al IECA sin angioedema, el ARNI puede emplearse desde el inicio en combinación con los otros tres fármacos.
- El hierro intravenoso (hierro sacarosa, carboximaltosa férrica o ferric derisomaltose) debe considerarse en HFrEF con hemoglobina inferior a 150 g/l y déficit de hierro confirmado mediante TSAT o ferritina sérica.
- Los iSGLT2 están recomendados en los tres fenotipos de insuficiencia cardiaca; los ARM se recomiendan además en HFmrEF y HFpEF, ampliando el acceso al tratamiento modificador de la enfermedad a más de la mitad de los pacientes.
- El ciclosilicato de sodio y zirconio y el patiromer son opciones disponibles para el manejo de la hiperpotasemia y pueden facilitar el mantenimiento de la terapia neurohumoral óptima sin necesidad de reducir ni suspender fármacos clave.
Relevancia y aplicación clínica
Esta actualización supone un punto de inflexión en el manejo de la insuficiencia cardiaca crónica. El paso de una estrategia secuencial a un inicio simultáneo de cuatro clases terapéuticas en la HFrEF exige mayor competencia prescriptora en atención primaria y refuerza la necesidad de coordinación con cardiología y nefrología para la monitorización y el ajuste del tratamiento. La incorporación de iSGLT2 y ARM en los tres fenotipos abre una oportunidad terapéutica para más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, grupo en el que las opciones modificadoras de la enfermedad eran hasta ahora escasas.
El reconocimiento del hierro intravenoso como intervención recomendada aporta una herramienta concreta para mejorar la calidad de vida y reducir las rehospitalizaciones en pacientes con HFrEF y déficit de hierro, hallazgo frecuente en esta población que con frecuencia pasa desapercibido sin una evaluación sistemática del estado del hierro. La mención explícita de los quelantes del potasio como medida facilitadora del mantenimiento del tratamiento neurohumoral refuerza la integración de nefrólogos y farmacéuticos en el equipo multidisciplinar.
En conjunto, estas recomendaciones configuran un modelo de atención más complejo pero sustancialmente más efectivo. Su impacto en la mortalidad cardiovascular, los ingresos hospitalarios y la calidad de vida de los pacientes dependerá de la capacidad de los sistemas sanitarios para implementarlas de forma equitativa y sostenida en todos los niveles asistenciales, con la atención primaria como eje vertebrador y el apoyo especializado como garantía de calidad.
Referencias:
Ramón Bover Freire
