Resumen del estudio
La enfermedad renal crónica (ERC) continúa siendo una de las complicaciones más relevantes de la diabetes tipo 1 (DM1) y se asocia a un riesgo sustancialmente elevado de eventos cardiovasculares y progresión a enfermedad renal terminal. A diferencia de lo que ocurre en la diabetes tipo 2 (DM2), donde diversas estrategias terapéuticas han demostrado beneficio renal y cardiovascular, las opciones terapéuticas con evidencia robusta en pacientes con DM1 y ERC son limitadas y se basan fundamentalmente en el bloqueo del sistema renina-angiotensina. En este contexto, la activación del receptor mineralocorticoide se ha relacionado con inflamación, fibrosis y progresión del daño renal, lo que ha motivado el desarrollo de antagonistas selectivos como la finerenona, cuyo beneficio ha sido demostrado previamente en DM2 y ERC.
El ensayo FINE-ONE evaluó la eficacia y seguridad de la finerenona en pacientes con DM1 y ERC. Se trata de un ensayo fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que incluyó adultos con DM1, una tasa de filtrado glomerular estimada entre 25 y <90 ml/min/1,73 m² y albuminuria significativa (relación albúmina/creatinina urinaria entre 200 y <5000 mg/g), todos ellos en tratamiento estable con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina. Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a recibir finerenona o placebo. La dosis inicial fue de 20 mg diarios cuando el filtrado glomerular era ≥60 ml/min/1,73 m² y de 10 mg cuando era inferior, con posibilidad de titulación según tolerancia y niveles de potasio.
El objetivo principal del estudio fue evaluar el cambio relativo en la relación albúmina-creatinina urinaria durante un periodo de 6 meses. En total se incluyeron 242 pacientes, con características basales equilibradas entre los grupos. La edad media fue aproximadamente de 51 años, la duración media de la diabetes superior a tres décadas y el filtrado glomerular estimado basal cercano a 59 ml/min/1,73 m². La albuminuria basal fue elevada, con una mediana superior a 500 mg/g.
A los seis meses de tratamiento, la relación albúmina-creatinina urinaria se redujo significativamente en el grupo tratado con finerenona en comparación con placebo. La reducción media fue del 34% con finerenona frente al 12% con placebo, lo que corresponde a una reducción relativa adicional del 25% con el tratamiento activo. Asimismo, una proporción mayor de pacientes tratados con finerenona alcanzó reducciones clínicamente relevantes de la albuminuria: el 54% presentó una reducción de al menos el 30% y el 28% una reducción de al menos el 50%, frente al 33% y el 22% respectivamente en el grupo placebo.
En cuanto a la función renal, se observó un descenso inicial del filtrado glomerular estimado mayor en el grupo finerenona, con una diferencia aproximada de −2,9 ml/min/1,73 m² frente a placebo a los seis meses, patrón similar al observado con otros tratamientos nefroprotectores y compatible con un efecto hemodinámico glomerular reversible, ya que el filtrado tendió a recuperar valores cercanos al basal tras el periodo de lavado. Los cambios en presión arterial, hemoglobina glucosilada y peso corporal fueron mínimos y comparables entre los grupos.
Respecto a la seguridad, la incidencia global de eventos adversos fue similar entre finerenona y placebo. El evento adverso más frecuente asociado al tratamiento fue la hiperpotasemia, que ocurrió en el 10,1% de los pacientes tratados con finerenona frente al 3,3% con placebo. No obstante, los casos que requirieron suspensión definitiva del tratamiento fueron poco frecuentes (1,7%), y no se registraron muertes relacionadas con el fármaco.
En conjunto, el estudio demuestra que en pacientes con DM1 y ERC el tratamiento con finerenona añadido al bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce significativamente la albuminuria en comparación con placebo.
Comentario
El ensayo FINE-ONE representa un paso relevante en un área históricamente poco explorada de la nefropatía diabética: la DM1. A diferencia de la DM2, donde en los últimos años se han incorporado múltiples terapias con beneficio demostrado en términos renales y cardiovasculares, el tratamiento de la enfermedad renal asociada a DM1 se ha mantenido durante décadas prácticamente invariable, centrado en el control metabólico y el bloqueo del sistema renina-angiotensina.
En este contexto, la finerenona emerge como una estrategia prometedora basada en la modulación del receptor mineralocorticoide, cuya activación contribuye a la inflamación y fibrosis renal. Los resultados del FINE-ONE muestran que el efecto antiproteinúrico observado previamente en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD en DM2 se reproduce de forma consistente en pacientes con DM1 y ERC. La magnitud de la reducción de albuminuria, del orden del 25% adicional frente a placebo, es comparable a la descrita en estudios previos con finerenona y refuerza la plausibilidad biológica de su beneficio renal.
Un aspecto relevante es que los cambios observados en la albuminuria se produjeron en ausencia de modificaciones sustanciales en la presión arterial o en el control glucémico, lo que sugiere que el efecto del fármaco está mediado fundamentalmente por mecanismos intrarrenales antiinflamatorios y antifibróticos. Asimismo, el descenso inicial del filtrado glomerular estimado, reversible tras la retirada del tratamiento, reproduce el patrón hemodinámico observado con otros fármacos nefroprotectores y no se acompañó de un incremento significativo de eventos renales adversos.
Desde el punto de vista clínico, la principal limitación del estudio es su tamaño muestral relativamente reducido y la corta duración del seguimiento, con un objetivo primario basado en un biomarcador sustituto como la albuminuria. Aunque la reducción de albuminuria se ha correlacionado de forma consistente con una menor progresión de la enfermedad renal, serán necesarios estudios de mayor tamaño y duración para confirmar si este efecto se traduce en una reducción de eventos renales duros o eventos cardiovasculares en esta población.
En cualquier caso, FINE-ONE aporta una señal clara de eficacia y seguridad que abre la puerta a ampliar el arsenal terapéutico de los pacientes con DM1 y ERC, un grupo de alto riesgo para el que hasta ahora disponíamos de pocas estrategias terapéuticas con evidencia sólida. La confirmación de estos hallazgos en estudios de mayor escala podría situar a la finerenona como un nuevo pilar en el manejo cardiorrenal de estos pacientes.
Referencias:
Jorge Salamanca Viloria
